Приложение N 1. Заявка на оказание финансовой поддержки

Приложение N 1
к Порядку оказания
финансовой поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства

В министерство промышленности, торговли и развития предпринимательства Новосибирской области

Заявка
на оказание финансовой поддержки

наименование организации (индивидуального предпринимателя)

(телефон, факс, адрес электронной почты) просит предоставить в 20__ году финансовую поддержку в форме

(нужное указать)

Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер
2. Дата регистрации
3. Место регистрации
4. Юридический адрес
5. Фактический адрес
6. ИНН
7. Код КПП
8. Коды ОКВЭД
	9. Наименование основного вида деятельности
10. Код ОКАТО
11. Код ОКПО

12. Осуществляет ли организация (индивидуальный предприниматель) следующие виды деятельности (если "да" - подчеркнуть какие):

- деятельность в сфере игорного бизнеса;

- деятельность по производству подакцизных товаров;

- деятельность по реализации подакцизных товаров;

- деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых)

13. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ____________ (_____________________)

Главный бухгалтер ___________________________ (_____________________)

М.П.

"____" _______________ 200___ г.