Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления собственникам
жилых помещений мер социальной поддержки
по оплате взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме
в городе Москве

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   Отдел       социальной       защиты

             (Ф.И.О.)                 населения __________________ района

Документ, удостоверяющий личность:    _________________ административного

___________________ (вид документа)   округа города Москвы/

____________________ (серия, номер)   Отдел  центра   жилищных   субсидий

___________________________________   района ______________ города Москвы

________________ (кем, когда выдан)

Адрес места жительства:

___________________________________

Адрес   места   нахождения   жилого

помещения в городе Москве

(в отношении  которого  последовало

обращение):

___________________________________

Контактная информация:

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки по оплате взноса на

капитальный  ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме в городе

Москве,  предусмотренные  Законом  города Москвы от 23 марта 2016 г. N 10

"О  мерах  социальной  поддержки  по  оплате взноса на капитальный ремонт

общего  имущества  в  многоквартирном доме в городе Москве" (далее - меры

социальной поддержки по оплате взноса на капитальный ремонт).

     Документы,  необходимые  для предоставления мер социальной поддержки

по оплате взноса на капитальный ремонт, прилагаю.

     Сведения    о   неработающих  членах  семьи,  достигших  пенсионного

возраста (женщины - 55 лет, мужчины - 60 лет) (при наличии):

     Ф.И.О. _____________________; __________ число, месяц, год рождения;

     Ф.И.О. _____________________; __________ число, месяц, год рождения.

     Сведения  об  иных  жилых помещениях в городе Москве, находящихся на

праве собственности: __________ (имею/не имею).

     Адрес  места  нахождения  жилого  помещения  в  городе  Москве  (при

наличии): ______________________________________________________________.

     В  случае  предоставления  мер социальной поддержки по оплате взноса

на  капитальный  ремонт  в  виде  компенсационной  выплаты, выплату прошу

осуществлять   через  отделение  федеральной  почтовой  связи/  кредитную

организацию/  через  банковское  приложение  к социальной карте (ненужное

зачеркнуть).

     Реквизиты кредитной организации и номер счета: _____________________

_________________________________________________________________________

     Я  извещен(а) о необходимости своевременно информировать организацию

или  индивидуального  предпринимателя,  осуществляющего  деятельность  по

управлению  многоквартирным  домом/ отдел центра жилищных субсидий района

__________________ города Москвы об обстоятельствах, влекущих прекращение

предоставления  мер  социальной поддержки по оплате взноса на капитальный

ремонт  (прекращение  права  собственности  на жилое помещение, изменение

состава  семьи, осуществление мной и (или) членом моей семьи трудовой или

иной приносящей доход деятельности и другое).

     Уведомление  о праве на получение мер социальной поддержки по оплате

взноса  на капитальный ремонт, уведомление об отказе в предоставлении мер

социальной  поддержки  по  оплате  взноса на капитальный ремонт прошу: не

направлять;   вручить  лично;  направить  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

Подпись ____________________              _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата _______________________

     Настоящим    подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  отделом

социальной      защиты    населения    __________    района    __________

административного  округа  города Москвы/отделом центра жилищных субсидий

района  __________  города  Москвы, Государственным бюджетным учреждением

города  Москвы "Многофункциональные центры предоставления государственных

услуг  города  Москвы"  следующих действий с моими персональными данными:

их    обработку  (включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),   использование,  обезличивание,

распространение  (в  том  числе третьим лицам), блокирование, уничтожение

персональных  данных),  в  том числе в автоматизированном режиме, а также

их    использование    органами  государственной  власти  города  Москвы,

подведомственными  им  организациями,  в  том  числе в целях улучшения их

деятельности.

     Настоящим    также  подтверждаю  свое  согласие  на  получение  мною

информации  о предоставлении мер социальной поддержки по оплате взноса на

капитальный  ремонт,  а  также  о  деятельности  органов  государственной

власти города Москвы и подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть  предоставлена  мне с применением

неголосовых    коммуникаций    (путем    рассылки    по   сети  подвижной

радиотелефонной    связи    коротких  текстовых  sms-сообщений,  рассылки

ussd-сообщений   и  другое),  посредством  направления  мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет на предоставленные мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных         случаях,         предусмотренных          законодательством:

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

______________ (телефон), ____________________ (адрес электронной почты).

Подпись ____________________              _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата _______________________

Заявление принято:

Ф.И.О. работника,

уполномоченного на прием заявления

Подпись ____________________              _______________________________

                                               (расшифровка подписи)

Дата _______________________