Приложение М (рекомендуемое). Форма карты пациента

Приложение М
(рекомендуемое)

                          Форма карты пациента

     История болезни N __________________________________________________

     Наименование учреждения ____________________________________________

     Наименование отделения _____________________________________________

     Дата: начало наблюдения ___________ окончание наблюдения ___________

     Ф.И.О. ___________________________________ возраст _________________

     Диагноз (указывается полностью)

     основной ___________________________________________________________

     осложнение основного _______________________________________________

     сопутствующий ______________________________________________________

     Модель  пациента:  Пациенты  с  полной  и  частичной неподвижностью,

имеющие  риск  развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов или

по  другой  шкале,  и у которых на момент выполнения модели отсутствовали

пролежни.

     Группа  заболеваний:  Заболевания  воспалительного,  дегенеративного

или  токсического  генеза,  обусловленные  тяжелым поражением центральной

нервной  системы,  иммунодефицитные  состояния, инконтиненция, пациенты с

нарушением микроциркуляции и микроангиопатией.

                Таблица М.1 - Перечень медицинских услуг

Код МУ	Наименование МУ	Отметка о выполнении (кратность)
А13.30.001	Обучение самоуходу
А13.30.004	Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом
В04.069.006	Школа ухода за пациентом
А14.01.001	Уход за кожей тяжелобольного пациента
А14.01.002	Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациента
А14.19.001	Пособие при дефекации тяжелобольного пациента
А14.28.001	Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента
А14.30.001	Перемещение и/или размещение тяжелобольного пациента в постели
А14.30.004	Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному
А14.30.005	Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному
А14.30.007	Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных
А14.30.012	Оценка степени риска развития пролежней
А14.30.013	Оценка степени тяжести пролежней
А14.30.002	Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения

     Продолжение

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА (заполняется при исключении пациента из модели)	ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ	НАЧАЛО НАБЛЮДЕНИЯ	ОКОНЧАНИЕ НАБЛЮДЕНИЯ	ПРИМЕЧАНИЕ
	Пациент соблюдает режим питания, режим двигательной активности	да/нет да/нет	да/нет да/нет	Проведены беседы: о питании да/нет о режиме да/нет
	Степень пролежней (отметить)	0 I II III IV	0 I II III IV
	Осложнения заболевания (указать, какие именно):
	лекарственные:	да/нет	да/нет
	немедикаментозные (средств по уходу за кожей):	да/нет	да/нет
	другое (укажите):	да/нет	да/нет
	Лекарственные осложнения	Наименование препарата, их вызвавшего: Проявления: Дата проявления: Дата купирования:
	Немедикаментозные осложнения при использовании средств по уходу за кожей	Наименование средства по уходу за кожей, их вызвавшего: Проявления: Дата проявления: Дата купирования:
	ИСХОД (по классификатору исходов): стабилизация да/нет прогрессирование да/нет
	Продолжения профилактики:
	Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее модель профилактики пролежней: _____________________ (дата)

     Окончание

                          ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ МОНИТОРИРОВАНИИ	Полнота выполнения обязательного перечня услуг		да	нет	Примечание
	Выполнение сроков выполнения услуг		да	нет
	Соответствие профилактики требованиям модели по срокам/продолжительности		да	нет
	Комментарии:
	_________ (дата)	_________________________________________________ (подпись)