Приложение В (справочное). Карта сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями

Приложение В
(справочное)

                                  Карта

            сестринского наблюдения за пациентами с пролежнями

     1. Ф.И.О. пациента _________________________________________________

     2. Отделение _______________________________________________________

     3. Клинический диагноз _____________________________________________

     4. Начало реализации плана ухода: дата _____________ час ___ мин ___

     5. Окончание реализации плана ухода: дата __________ час ___ мин ___

             I. Согласие пациента на предложенный план ухода

     Пациент ____________________________________________________________

                  (Ф.И.О. пациента или его законного представителя)

получил  разъяснение  по  поводу  плана  ухода по профилактике пролежней;

получил   информацию:   о   факторах  риска  развития  пролежней,   целях

профилактических  мероприятий,  последствиях  (осложнениях)  несоблюдения

всей программы профилактики.

     Пациенту  предложен  план  ухода в соответствии с ГОСТ Р 56819-2015,

даны полные разъяснения об особенностях диеты.

     Пациент    извещен    о    необходимости   соблюдать  всю  программу

профилактики,    регулярно    изменять  положение  в  постели,  выполнять

дыхательные упражнения.

     Пациент  извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача

могут осложниться развитием пролежней.

     Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

     Пациент  имел  возможность  задать  любые  интересующие  его вопросы

относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра ______________   _______________________________

                           (подпись)            (Ф.И.О. полностью)

"__" _________ 20__ г.

     Пациент  согласился  с  предложенным  планом ухода, в чем расписался

собственноручно ________________________ или за него расписался (законный

                   (подпись пациента)

представитель) _________________________________________________________,

                              (подпись, Ф.И.О. полностью)

что удостоверяют присутствовавшие при беседе ____________________________

                                                (подпись медсестры)

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. полностью)    (подпись свидетеля)    (Ф.И.О. полностью)

     Пациент  не  согласился  (отказался) с планом предложенного ухода, в

чем расписался собственноручно __________________________________________

                                            (подпись пациента)

или  за  него  расписался  (согласно  пункту  4.1.8  ГОСТ  Р  56819-2015)

________________________________________________________________________.

   (подпись законного представителя)        (Ф.И.О. полностью)

      II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

N п/п	Наименование	1	2	3	4	5	6	7
1	Масса тела	0	1	2	3
2	Тип кожи	0	1	1	1	1	2	3
3	Пол	1	2
4	Возраст	1	2	3	4	5
5	Особые факторы риска	8	5	5	2	1
6	Недержание	0	1	2	3
7	Подвижность	0	1	2	3	4	5
8	Аппетит	0	1	2	3
9	Неврологические расстройства	4	5	6
10	Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/ травма	5			Более 2 ч на столе 5
11	Лекарственная терапия	4

     Инструкция:  обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале

Ватерлоу.

     Сумма баллов __________________

     Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

     Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

     Стадия: I, II, III, IV (нужное подчеркнуть)

     Согласовано с врачом _________________   ___________________________

                           (подпись врача)      (Ф.И.О. врача полностью)

          III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

     Начало реализации плана ухода: дата ________________ час ___ мин ___

     Окончание реализации плана ухода: дата _____________ час ___ мин ___

1. Утром по шкале Ватерлоу или иной шкале (указать название шкалы ______________) _____ баллов
2. Изменение положения/состояния в постели (вписать)
8-10 ч положение -	10-12 ч положение -
12-14 ч положение -	14-16 ч положение -
16-18 ч положение -	18-20 ч положение -
20-22 ч положение -	22-24 ч положение -
0-2 ч положение -	2-4 ч положение -
4-6 ч положение -	6-8 ч положение -
3. Гигиенические процедуры: душ ванна обтирание (мытье в постели) (нужное подчеркнуть)
4. Обучение пациента самоуходу (указать результат)
5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом уходу (указать результат)
6. Распределение съеденной пищи в течение дня в процентах: завтрак обед полдник ужин
7. Количество белка в съеденной за сутки пищи в граммах:
8. Получено жидкости за сутки: 9-13 ч ____ мл 13-18 ч ____ мл 18-22 ч ____ мл 22-9 ч ____ мл
9. Противопролежневые прокладки используются под: (перечислить анатомические области)
10. Проведен массаж около участков ___________________________________ _____ раз (указать количество)
11. Для поддержания умеренной влажности использовались:
12. Замечания и комментарии:

     Ф.И.О. (полностью) медсестер, участвующих в наблюдении за пациентом:

_________________________________________________________________________

     Подписи медсестер: _________________________________________________

        IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней

                        (у неподвижного пациента)

Сестринские вмешательства	Кратность
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу или иной шкале (укажите название шкалы ________________)	Ежедневно 1 раз
2. Изменение положения пациента каждые 2 ч*: 8-10 ч - положение Фаулера; 10-12 ч - положение "на левом боку" (положение 30°); 12-14 ч - положение "на правом боку" (положение 30°); 14-16 ч - положение Фаулера; 16-18 ч - положение Симса; 18-20 ч - положение Фаулера; 20-22 ч - положение "на правом боку" (положение 30°); 22-24 ч - положение "на левом боку" (положение 30°); 0-2 ч - положение Симса; 2-4 ч - положение "на правом боку" (положение 30°); 4-6 ч - положение "на левом боку" (положение 30°); 6-8 ч - положение Симса	Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней
3. Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно по потребности
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч)	Ежедневно каждые 2 ч в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней
5. Обучение лиц, ухаживающих за пациентом технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г)	Ежедневно 4 раза
7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 - 700 мл; с 13.00-18.00 - 500 мл; с 18.00-22.00 - 300 мл	В течение дня
8. Использование противопролежневой подушки (прокладки) в зоне участков риска, исключающих давление на кожу	В течение дня
9. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 6 ч; - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой; - защита кожи промежности, например специальными защитными пленками и кремами, пропитанными очищающими, увлажняющими и защищающими средствами салфетки Рекомендуемый режим использования абсорбентов: 3 подгузника в течение дня и 1 подгузник на ночь с последующей бережной гигиенической процедурой, которая проводится при помощи профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей	В течение дня
10. При усилении болей - консультация врача	В течение дня
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
12. Массаж кожи около участков риска	Ежедневно 3 раза
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их	В течение дня, не менее 2 раз
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности	В течение дня
15. Обеспечить противопролежневым матрацом с первого дня пребывания в стационаре	Однократно при поступлении и после оценки риска развития пролежней

* Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

        V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней

                   (у пациента, который может сидеть)

Сестринские вмешательства	Кратность
1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу	Ежедневно 1 раз
2. Изменять положение пациента каждые 2 ч*; 8-10 ч - положение "сидя"; 10-12 ч - положение "на левом боку" (положение 30°); 12-14 ч - положение "на правом боку" (положение 30°); 14-16 ч - положение "сидя"; 16-18 ч - положение Симса; 18-20 ч - положение "сидя"; 20-22 ч - положение "на правом боку" (положение 30°); 22-24 ч - положение "на левом боку" (положение 30°); 0-2 ч - положение Симса; 2-4 ч - положение "на правом боку" (положение 30°); 4-6 ч - положение "на левом боку" (положение 30°); 6-8 ч - положение Симса Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати	Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней
3. Обмывание загрязненных участков кожи	Ежедневно по потребности
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 ч)	Ежедневно каждые 2 ч, в ночное время по потребности с учетом риска развития пролежней
5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)	Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
6. Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания	Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
7. Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств	Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
8. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г)	Ежедневно 4 раза
9. Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 - 700 мл; с 13.00-18.00 - 500 мл; с 18.00-22.00 - 300 мл	В течение дня
10. Использовать противопролежневые подушки (прокладки), исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя" (под стопы)	В течение дня
11. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 6 ч; - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой; - защита кожи промежности, например специальными защитными пленками и кремами, пропитанными очищающими, увлажняющими и защищающими средствами салфетки Рекомендуемый режим использования абсорбентов: 3 подгузника в течение дня и 1 подгузник на ночь с последующей бережной гигиенической процедурой, которая проводится при помощи профессиональных (косметических) средств, медицинских изделий по уходу за кожей	В течение дня
12. При усилении болей - консультация врача	В течение дня
13. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений	Однократно в рамках Школы ухода за пациентом и по потребности
14. Массаж кожи около участков риска развития пролежней	Ежедневно 3 раза
15. Обеспечить противопролежневым матрацем и подушкой для кресла-коляски с первого дня пребывания в стационаре	Однократно при поступлении и после оценки риска развития пролежней

* Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.