Приложение 3. Образец морской медико-санитарной декларации

Приложение 3

ОБРАЗЕЦ
МОРСКОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ

Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами

судов, которые прибывают из иностранных портов.

Представлена в порту ___________ Дата ______

Название морского судна или судна внутреннего плавания __________________

No.  регистрации/No. ИМО ______ прибывшего  из ___________

направляющегося в ________ (Гражданство) (Флаг судна) ___________________

Фамилия капитана ________________________________________

Брутто регистровый тоннаж (судна) _______________________________________

Тоннаж (судна внутреннего плавания) _____________________________________

Имеется   ли   на   борту   действительное  свидетельство об освобождении

от санитарного контроля/

Свидетельство о санитарном контроле? да __ нет __ выдано __ дата __

Требуется ли повторная инспекция? да _______ нет _______

Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную

территорию, определенную ВОЗ? Да ___ нет ___?

Порт и дата посещения ___________________________________________________

Перечислите   порты  захода  с  начала  международной  поездки  с  датами

отправления  или  в  течение  последних  тридцати  дней,  в   зависимости

от того, какой период короче:

_________________________________________________________________________

По   просьбе   компетентного   органа в порту прибытия перечислите членов

экипажа,   пассажиров  и других лиц, которые произвели посадку на морское

судно/судно  внутреннего  плавания после начала международной поездки или

в  течение  последних  тридцати дней, в зависимости от того, какой период

короче,  включая  все  порты/страны,  которые  они посетили в этот период

(добавьте дополнительные фамилии к прилагаемому списку):

(1) Фамилия ______ посадка (1) _________ (2) ________ (3) ________

в:                ______________________________________

(2) Фамилия ______ посадка (1) _________ (2) ________ (3) ________

в:                ______________________________________

(3) Фамилия ______ посадка (1) _________ (2) ________ (3) ________

в:                ______________________________________

Число членов экипажа на борту ____________________

Число пассажиров на борту ________________________

      Вопросы, касающиеся здоровья

(1) Умер  ли  кто-нибудь на борту во время международного рейса по каким-

нибудь причинам, кроме несчастного случая?

да ________ нет _______ Если   да, укажите подробные данные в прилагаемом

Дополнении. Общее число умерших _____

(2) Имеется  ли на борту или имелся во время международной поездки случай

заболевания с подозрением на инфекцию необычного характера?

да _____ нет ____ Если   да,   укажите  подробные  данные  в  прилагаемом

Дополнении.

(3) Было  ли  общее  число  больных  пассажиров  в течение поездки больше

обычного/ожидаемого? да ______ нет ________.

Сколько больных? ________

(4) Находится   ли   в   настоящее   время   на   борту   больное   лицо?

да __ нет ___ Если да, укажите подробные данные в прилагаемом Дополнении.

(5) Была  ли  проведена  консультация  с  врачом? да ___ нет ___ Если да,

укажите   подробные   данные  медицинского  лечения  или  рекомендации  в

прилагаемом Дополнении.

(6) Известны  ли  вам  какие-либо  обстоятельства на борту, которые могут

привести  к  заражению  или  распространению  болезни? да _____ нет _____

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом Дополнении.

(7) Были   ли   проведены  на  борту  какие-либо  медико-санитарные  меры

(например, карантин, изоляция, дезинфекция или деконтаминация)? да ______

нет ____ Если да, укажите тип, место и дату _____________________________

(8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры? да ____

нет _____

Если да, укажите, когда они поднялись на судно (если известно)? _________

_________________________________________________________________________

(9) Есть  ли  на борту какое-либо больное животное? да ______ нет _______

Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание инфекционного характера:

(a) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся (i) изнеможением; (ii) помутнением сознания; (iii) опухолью желез; (iv) желтухой; (v) кашлем или одышкой; (vi) необычным кровотечением или (vii) параличом.

(b) с лихорадкой или без нее: (i) сильная сыпь на коже или нарывы; (ii) сильная рвота (кроме морской болезни); (iii) сильная диарея; или (iv) повторяющиеся судороги.

Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе в Дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.

          Подпись ___________________________________

                                 Капитан

          Подпись ___________________________________

               Судовой врач (если таковой имеется)

Дата _______

Дополнение к образцу Медико-санитарной декларации

Фамилия	Класс или ранг	Возраст	Пол	Гражданство	Порт и дата посадки на судно	Характер болезни	Дата появления симптомов	Сообщено ли врачу в порту?	Исход болезни <*>	Лекарственные средства, которые были даны пациенту, или иное лечение	Примечания