Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества отдельным категориям граждан, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и обеспечения
прав граждан на социальную защиту
Новосибирской области предоставления
государственной услуги по назначению
единовременного пособия в связи с переездом
на новое место жительства и компенсации
стоимости проезда, а также расходов
по перевозке имущества отдельным категориям
граждан, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат _______________________________

                                            ______________________________________

                                            от ___________________________________

                                            ______________________________________

                                            проживающего (ей) по адресу: _________

                                            ______________________________________

                                            контактный телефон ___________________

                                            категория льготника __________________

                                            ______________________________________

                                            паспорт серия _________ номер ________

                                            кем выдан ____________________________

                                            дата выдачи __________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества отдельным категориям граждан, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                            дата выдачи __________________________

      Прошу  назначить  единовременное  пособие в связи с переездом на новое место

жительства  и  компенсацию  стоимости  проезда,  а  также  расходов  по  перевозке

имущества ________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

подвергшемуся (ейся)    воздействию     радиации    вследствие    катастрофы    на

Чернобыльской АЭС.

      Прошу доставить  ___________________________________________________________

                           (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

__________________________________________________________________________________

                       организация федеральной почтовой связи)

_____________________                                      _______________________

       (дата)                                                     (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)