Приложение N 2 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия на ребенка на территории Новосибирской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан
на социальную защиту Новосибирской
области предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячного пособия на ребенка
на территории Новосибирской области

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат _______________________________

                                            ______________________________________

                                            от ___________________________________

                                            ______________________________________

                                            проживающей (ему) по адресу: _________

                                            ______________________________________

                                            ______________________________________

                                            паспорт серия _________ номер ________

                                            кем выдан ____________________________

                                            ______________________________________

                                            дата выдачи __________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия на ребенка на территории Новосибирской области

      Прошу назначить мне пособие ________________________________________________

                                                   (вид пособия)

на детей _________________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О. ребенка)

Ранее пособие не назначалось, назначалось (подчеркнуть)

Денежное содержание через отдел образования не получаю, получаю (подчеркнуть)

      Пособие доставлять _________________________________________________________

                            (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения

                                  или организация федеральной почтовой связи)

__________________________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить отделу пособий и социальных выплат ____________________ в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в детское учреждение на полное гос. обеспечение, перемена места жительства, изменение фамилии, установление отцовства, прекращение обучения в общеобразовательном учебном заведении, нахождение или досрочное освобождение ответчика, уклоняющегося от уплаты алиментов, изменение дохода семьи, вступление в повторный брак и др.) и представить справку из общеобразовательного учебного заведения, в случае обучения в нем ребенка после исполнения ему 16 лет.

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

Заявляю, что за период с _________ 200__ г. по __________ 200__ г. общий доход моей семьи составил:

Виды полученного дохода	Сумма дохода, руб. коп.	Название и адрес организации или от кого получены алименты
1. От трудовой деятельности матери отца
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

Итого:

      Прошу назначить мне пособие ________________________________________________

      Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи выплаченные алименты

в       сумме ______________,        удерживаемые        (уплачиваемые)         по

__________________________________________________________________________________

              (основание для удержания (уплаты) алиментов, Ф.И.О. лица,

                  в пользу которого производится удержание (уплата)

Дополнительные сведения, сообщаемые одинокой (им) матерью (отцом):

1	В зарегистрированном браке	Состояла	Не состояла
		Состою
2	С лицом, от которого имею ребенка	Проживаю	Не проживаю
		Проживала, но совместная жизнь прекращена
3	Лицо, от которого имею ребенка, в установленном порядке отцом ребенка	Признан	Не признан
4	Отец помощь в воспитании ребенка	Оказывает	Не оказывает
5	Пенсию или алименты на ребенка	Получаю	Не получаю
6	Ребенок	Усыновлен	Не усыновлен

      ________________________                          __________________________

               (дата)                                       (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)