Приложение N 3 к Административному регламенту. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате денежной компенсации за установку квартирного телефона лицам, подвергшимся политическим репрессиям и признанным реабилитированными

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития
и обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате денежной
компенсации за установку квартирного
телефона лицам, подвергшимся
политическим репрессиям
и признанным реабилитированными

                                            Начальнику отдела пособий и социальных

                                            выплат _______________________________

                                            ______________________________________

                                            от ___________________________________

                                            ______________________________________

                                            проживающего (ей) по адресу: _________

                                            ______________________________________

                                            паспорт серия _________ номер ________

                                            кем выдан ____________________________

                                            дата выдачи __________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате денежной компенсации за установку квартирного телефона лицам, подвергшимся политическим репрессиям и признанным реабилитированными

      Прошу  назначить  денежную  компенсацию  за  установку  квартирного  телефона

__________________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. заявителя)

подвергшемуся политическим репрессиям и признанному реабилитированным.

      Прошу доставить _____________________________________________________________

                           (N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

___________________________________________________________________________________

                        организация федеральной почтовой связи)

      _____________________                                 _______________________

             (дата)                                                (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

      1. _________________________________________________________________________

      2. _________________________________________________________________________

      3. _________________________________________________________________________

      4. _________________________________________________________________________

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________________________ принял

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)