Приложение К (справочное). Форма акта технического освидетельствования ИТСО

Приложение К
(справочное)

Форма акта технического освидетельствования ИТСО

АКТ
технического освидетельствования ИТСО

г. _______________                         от "____" ___________ 200__ г.

      Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии: ___________________________

                                              должность, предприятие,

                                                 фамилия, инициалы

составили настоящий  акт в том,  что при техническом  освидетельствовании

средства ________________________________________________________________

                                   тип средства

смонтированной __________________________________________________________

                         наименование монтажной организации

дата сдачи в эксплуатацию по проекту ____________________________________

_________________________________________________________________________

  наименование организации, выполнившей проект, N проекта, дата выпуска

      Установлено: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             характеристика технического состояния средства

      Комиссия рекомендует: (приводится одно из следующих заключений: ___

_________________________________________________________________________

    (списать средство, провести  его ремонт, продлить эксплуатацию с

  установлением срока следующего технического освидетельствования ИТСО).

      Члены комиссии: ___________________________________________________

                                 Подпись, инициалы, фамилия