Приложение Д (рекомендуемое). Форма ведомости результатов весеннего (осеннего) комиссионного осмотра

Приложение Д
(рекомендуемое)

Форма ведомости результатов весеннего (осеннего) комиссионного осмотра

                                               ВЕДОМОСТЬ

                результатов _______________________ комиссионного осмотра ________ года

                            весеннего или осеннего

     _____________________ приписки моторвагонного депо ____________________________ железной дороги

     вид тяги и серия МВПС                               наименование депо и дороги

Номер секции	Дата комиссионного осмотра	Оценка за техническое состояние (общая)	В том числе по группам оборудования						Оценка за противопожарное состояние	Оценка за санитарно-гигиеническое состояние	Оценка за уход локомотивных бригад (по поезду)	Примечание
			Механическое оборудование	Электрические машины	Электроаппараты	Автотормозное	Приборы безопасности	Дизель
1	2	3	4	5	6	7	8	9	14#	15	16	17
В среднем по поезду	-

Председатель комиссии _________________________________________________

                         должность, подпись, фамилия, инициалы