Приложение. Виды (методы) оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, проживающим на территории субъекта Российской Федерации, по соответствующему профилю высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение
к Соглашению N__от "_"______20__г.
о предоставлении в 2016 году субсидии бюджету
_______________________________________
(наименование Субъекта)                  
в целях софинансирования расходов,
возникающих при оказании гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи, не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования

        Плановые объемы ВМП, установленные для медицинских организаций, включенных в Перечень:

1) гражданам Российской Федерации, проживающим на территории __________________________________________,

                                                                       (наименование Субъекта)

                      за счет средств бюджета Субъекта с учетом Субсидии

N п/п	Наименования медицинских организаций	Виды (методы) соответствующего профиля ВМП	Объем ВМП на 2016 год (чел.)	Размер средств с учетом Субсидии (тыс. руб.)
1	2	3	4	5
		Итого:
		Итого:
По Субъекту		Итого:

2) гражданам Российской Федерации, проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, за счет доли Субсидии, полученной в результате применения коэффициента, повышающего размер Субсидии*

N п/п	Наименования медицинских организаций	Виды (методы) соответствующего профиля ВМП	Объем ВМП на 2016 год (чел.)	Размер средств с учетом доли Субсидии (тыс. руб.)
1	2	3	4	5
		Итого:
		Итого:
По Субъекту		Итого:

   _________________________     ______________________________________________________

      (должность)                (должность руководителя Высшего исполнительного органа

                                     или уполномоченного лица)  власти субъекта

   ___________ _____________             ___________ _____________

    (подпись)    (Ф.И.О.)                 (подпись)    (Ф.И.О.)

              М.П.                                     М.П.

Дата "____"_____________20____г.

_____________________________

* Заполняется субъектами Российской Федерации, соответствующими критериям, предусмотренным в подпункте "д" пункта 6 Правил.