Приложение N 2. Форма заявки о перечислении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации в целях софинансирования расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 24 марта 2016 г. N 178н

ЗАЯВКА
о перечислении субсидии из федерального бюджета бюджету
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
в целях софинансирования расходов,
возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Наименование расходного обязательства субъекта Российской Федерации, на осуществление которого предоставляется субсидия из федерального бюджета	Размер средств, предусмотренных в бюджете субъекта Российской Федерации на финансирование расходного обязательства (тыс. руб.)	Размер субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации (тыс. руб.)	Необходимый объем средств (в пределах установленного на 2016 год размера субсидии в целях софинансирования расходов субъекта Российской Федерации) (тыс. руб.)	Срок возникновения денежного обязательства субъекта Российской Федерации по финансированию расходного обязательства в 2016 году (тыс. руб.)
1	2	3	4	5
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

______________________________________   _________   _______________

   (должность руководителя высшего       (подпись)      (Ф.И.О.)

исполнительного органа государственной

 власти субъекта Российской Федерации

      или уполномоченного лица)

                               М.П.

Дата "___"_____________20___г.