Приложение N 4. Сведения о медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Приложение N 4
к письму Министерства здравоохранения РФ
от 7 апреля 2016 г. N 11-9/10/2-2132

Сведения о медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
за январь -__________________________________ __________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
	N строки	муниципальной собственности	собственности субъекта РФ	федеральной собственности					иных форм собственности		Всего (гр. 3 + 4 + 5 + 10)
				всего (гр. 6 + 7 + 8 + 9)	в том числе подведомственные				всего	из них частной формы собственности
					Минздраву России	ФМБА России	ФАНО	другим распорядителям средств федерального бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе
работающие в сфере территориальных программ обязательного медицинского страхования

Руководитель органа исполнительной власти субъекта			___________________ (Ф.И.О.)	____________________ (подпись)
М.П.				_________________________ (номер контактного телефона)
Дата составления документа	___________			______________________ (e-mail)