Приложение N 1. Сведения о финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по источникам ее финансового обеспечения

Приложение N 1
к письму Министерства здравоохранения РФ
от 7 апреля 2016 г. N 11-9/10/2-2132

Сведения о финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по источникам ее финансового обеспечения
за январь - ________________________________________________________________ года _________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)
Источники финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи	N строки	Утвержденная стоимость территориальной программы государственных гарантий, тыс. руб.	Кассовое исполнение за отчетный период, тыс. руб.
1	2	3	4
Стоимость территориальной программы государственных гарантий всего (сумма строк 02+03) в том числе:	01
I. Средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации*	02
II. Стоимость территориальной программы ОМС всего"* (сумма строк 04+08)	03
1 Стоимость территориальной программы ОМС за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы** (сумма строк 05+06+07) в том числе	04		X
1.1. субвенции из бюджета ФОМС**	05		X
1.2. - межбюджетные трансферты бюджетов субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы ОМС	06		X
1.3. прочие поступления	07		X
2. Межбюджетные трансферты бюджетов субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, из них	08		X
2.1. Межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение дополнительных видов медицинской помощи	09		X
2.2. Межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования	10		X

* без учета бюджетных ассигновании федерального бюджета на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными препаратами, целевые программы, а также межбюджетных трансфертов (строки 06 и 10)

** без учета расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования своих функций, предусмотренных законом о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования но разделу 01 "Общегосударственные вопросы"

Справочно	Утверждено, тыс. руб.	Кассовое исполнение за отчетный период, тыс. руб.
Расходы на обеспечение выполнения ТФОМС своих функций

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации В сфере здравоохранения		________________ Ф.И.О.		________________________ (подпись)
МП Дата составления	________________			__________________________ (номер контактного телефона)