Приложение N 2. Сведения об объеме и стоимости оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Приложение N 2
к письму Министерства здравоохранения РФ
от 7 апреля 2016 г. N 11-9/10/2-2132

Сведения об объеме и стоимости оказанной медицинском помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
за январь - ___________________________________________________________ года _________________________________________________________________ наименование субъекта Российской Федерации
Источники финансового обеспечения, виды и условия оказания медицинской помощи	N строки	Единица измерения	Объем медицинской помощи, единиц	Стоимость оказанной медицинской помощи, кассовые расходы, тыс. рублей
1	2	3	4	5
I. Медицинская помощь, предоставляемая за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации в том числе*:	01	тыс. руб.	X
1. скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь, не включенная с территориальную программу ОМС	02	вызов
медицинская помощь в амбулаторных условиях	03.1	посещение с профилактической и иными целями
	03.2	обращение
специализированная медицинская помощь в стационарных условиях	04	случай госпитализации
медицинская ломоть в условиях дневного стационара	05	случай лечения
паллиативная медицинская помощь	06	койко/день
иные государственные и муниципальные услуги (работы)	07	тыс. руб.	X
высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях субъекта РФ	08	случай госпитализации
II. Средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на приобретение медицинского оборудовании для медицинских организаций, работающих в системе ОМС**.	09	тыс. руб.	X
III. Медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	10	тыс. руб.	X
скорая медицинская помощь	11	вызов
медицинская помощь в амбулаторных условиях	12.1	посещение с профилактической и иными целями
	12.2	посещение по неотложной медицинской помощи
	12.3	обращение
специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, в том числе	13	случай госпитализации
медицинская реабилитация в стационарных условиях	13.1	койко/день
высокотехнологичная медицинская помощь	13.2	случай госпитализации
медицинская помощь в условиях дневных стационаров	14	случай лечения
паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях***	15	койко-день
затраты на ведение дела СМО	16	тыс. руб.	X
ИТОГО (сумма строк 01+09+10)	17	тыс. руб.	X

* Без учета финансовых средств консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на приобретение оборудования для медицинских организаций, работающих в системе ОМС (затраты, не вошедшие в тариф)

** указываются расходы консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на приобретение медицинского оборудования дня медицинских организаций, работающих в системе ОМС, сверх территориальной программы ОМС

*** в случае включения паллиативной медицинской помощи в территориальную программу ОМС сверх базовой программы ОМС с соответствующим платежом субъекта РФ

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения	_______________ (Ф.И.О.)		____________________________ (подпись)
М.П. Дата составления документа
____________________________			_____________________________ (номер контактного телефона)
			_____________________________ (e-mail)