Приложение N 3. Справка о спасателях, аттестованных на право ведения горноспасательных работ АСС (АСФ)

Приложение N 3
к Методическим рекомендациям
по аттестации АСС (АСФ), спасателей и граждан,
приобретающих статус спасателя,
на право ведения горноспасательных работ

                 Справка о спасателях, аттестованных на право ведения горноспасательных

                                   работ ________________________

                                         (наименование АСС (АСФ))

                                  (по состоянию на ___.___.____г.)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Занимаемая должность	Год рождения	Стаж работы в АСС (АСФ)	Прохождения медицинского освидетельствования	Дата и N протокола аттестации на право ведения горноспасательных работ	Наименование и регистрационный номер аттестационной комиссии	Образование (обучение)		Примечание
								Образование, специальная подготовка (указать уровень образовательной программы: высшее, среднее и т.д.)	Год, месяц прохождения курсового обучения, наименование учебного подразделения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель АСС (АСФ)      ____________________          ______________________

                                 (подпись)                      (Ф.И.О.)

                                    М.П.