Приложение N 5. Справка об аварийно-спасательных средствах, принадлежащих АСС (АСФ) и необходимых для выполнения горноспасательных работ

Приложение N 5
к Методическим рекомендациям
по аттестации АСС (АСФ), спасателей и граждан,
приобретающих статус спасателя,
на право ведения горноспасательных работ

         Справка об аварийно-спасательных средствах, принадлежащих  ___________________________

                                                                     (наименование АСС (АСФ))

                         и необходимых для выполнения горноспасательных работ

                                 (по состоянию на ___.____._____ г.)

N п/п	Наименование оснащения *	Инвентарный номер (при наличии)	Дата		Техническое состояние **	Принадлежность к АСС (АСФ) ***	Примечание
			выпуска	ввода в эксплуатацию
1	2	3	4	5	6	7	8

Главный бухгалтер АСС (АСФ)  __________________            ____________________

                                 (Подпись)                       (Ф.И.О.)

Руководитель АСС (АСФ)       __________________            ____________________

                                 (Подпись)                       (Ф.И.О.)

                                    М.П.

______________________________

* В графе "Наименование оснащения" указываются аварийно-спасательные средства в объеме согласно утвержденному АСС (АСФ) Табелю оснащения оперативным автотранспортом и аварийно-спасательными средствами

** Указывается со ссылкой на акты проверок, технических осмотров и других документов, подтверждающих техническое состояние оснащения

*** Указывается право собственности, договор аренды или иной подтверждающий документ.