Приложение N 3. Заявление о предоставлении жилого помещения в собственность бесплатно

Приложение N 3
к Порядку (п. 6)

Рекомендуемый образец

                                     ___________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                       (специализированной организации)

                                     от _______________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                            проживающего (зарегистрированного) по адресу:

         ________________________________________________________________

         (индекс, почтовый адрес, контактные телефоны, электронный адрес)

                                Заявление

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                             (Ф.И.О).

 жилое помещение в собственность  бесплатно  согласно  извещению  N _____

 от "__" __________ 20__ г. о распределении жилого помещения по адресу:

 ________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации

 ________________________________________________________________________

    и административно-территориального образования субъекта Российской

                                Федерации

 ________________________________________________________________________

             (для городов федерального значения наименование

 ________________________________________________________________________

     административно-территориального образования субъекта Российской

                         Федерации не указывать)

     Члены  моей  семьи  с  получением  указанного  жилого    помещения в

 собственность бесплатно согласны.

 "__" __________ 20__ г. ________________________________________________

                          (подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

 "__" __________ 20__ г. ________________________________________________

                                   (подпись заявителя, Ф.И.О.)

              Подпись заявителя и членов его семьи заверяю.

                    _____________________________________________________

                    (наименование должности заверяющего, подпись, Ф.И.О.)

 М.П.

 "__" __________ 20__ г.