Приложение N 3. Форма N 014-1/у "Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 24 марта 2016 г. N 179н

 

Наименование медицинской организации         Код формы по ОКУД__________

                                       Код учреждения по ОКПО___________

                                           Медицинская документация

                                            Учетная форма N 014-1/у

 

Адрес                               Утверждена приказом Минздрава России

                                           от "_"_____ 2016 г. N__

 

Протокол
прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала

 

1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал____________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента________________________

________________________________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен.-2,   4. Дата рождения: число__ месяц______год____

5. Полис ОМС ______________________________6. СНИЛС_____________________

7. Место регистрации:___________________________________________________

тел.____________________________________________________________________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз заболевания (состояния) по данным направления________________

10. Код по МКБ*_________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

11. Дата забора материала поданным направления____________время_________

12. Материал доставлен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)

______ загрязнен (да/нет)_________

13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата , время

14. Отметка о сохранности упаковки______________________________________

15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата ______,

время________

16. Регистрационный номер_______________________________________________

17. Медицинские услуги: код__, количество_ 18. Категория сложности (1-5)

                        код__, количество_

                        код__, количество_

19. Вырезка проводилась: дата_____время____ 20. В проводку взято:___

объектов

21. Назначенные окраски (реакции, определения):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

22. Макроскопическое описание:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

23. Микроскопическое описание:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

24. Заключение:                                 25. Код по МКБ__________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

26. Комментарии к заключению и рекомендации:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

27. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:

 

Врач-патологоанатом        ______________              _________________

                          (фамилия, инициалы) М.П.        (подпись)

 

Врач-специалист,

осуществляющий консультирование ________________         _______________

                               (фамилия, инициалы)  М.П.    (подпись)

 

28. Дата проведения прижизненного патолого-анатомического исследования:

"___"____________ 20___ г.

_____________________________

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ).