Приложение N 2. Форма N 014/у "Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 24 марта 2016 г. N 179н

Наименование медицинской организации     Код формы по ОКУД______________

                                    Код учреждения по ОКПО______________

                                        Медицинская документация

                                         Учетная форма N 014/у

Адрес                               Утверждена приказом Минздрава России

                                               от "__"______ 2016 г. N__

Направление
на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала

1. Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал____________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

________________________________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен.-2,     4. Дата рождения: число__месяц____год_____

5. Полис ОМС_____________________________6. СНИЛС_______________________

7. Место регистрации:___________________________________________________

____________________________________ тел._______________________________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2.

9. Диагноз основного заболевания (состояния)____________________________

________________________________________________________________________

______________________________________10. Код по МКБ*___________________

11. Задача прижизненного патолого-анатомического исследования

биопсийного (операционного) материала___________________________________

________________________________________________________________________

12. Дополнительные клинические сведения (основные симптомы, оперативное

или гормональное, или лучевое лечение, результаты инструментальных и

лабораторных исследований)______________________________________________

________________________________________________________________________

13. Результаты предыдущих прижизненных патолого-анатомических

исследований (наименование медицинской организации, дата,

регистрационный номер, заключение)______________________________________

________________________________________________________________________

14. Проведенное предоперационное лечение (вид лечения, его сроки,

дозировка лекарственного препарата, доза облучения)_____________________

________________________________________________________________________

15. Способ получения биопсийного (операционного) материала: эндоскопическая биопсия - 1, пункционная биопсия- 2, аспирационная биопсия - 3, инцизионная биопсия - 4, операционная биопсия - 5, операционный материал - 6, самопроизвольно отделившиеся фрагменты тканей - 7.

16. Дата забора материала __________________ время ____________________.

17. Материал помещен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)

________________________________________________________________________

18. Маркировка биопсийного (операционного) материала (расшифровка маркировки флаконов):

19. Фамилия, инициалы врача _____________________ подпись_______________

20. Дата направления: "__"______ 20__ г.,         телефон_______________

_____________________________

* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.