Приложение. Справка о годности к управлению маломернам судном

Приложение
к Инструкции о порядке предварительных
и периодических медицинских осмотров
судоводителей индивидуальных
маломерных судов

                                  СПРАВКА

                 О ГОДНОСТИ К УПРАВЛЕНИЮ МАЛОМЕРНЫМ СУДНОМ

                Наименование медицинского учреждения ____________________

                _________________________________________________________

                Выдана тов. _____________________________________________

   Место                               (фамилия, имя, отчество)

    для         _________________________________________________________

 фотографии     Домашний адрес: _________________________________________

                _________________________________________________________

   Печать       Место работы и адрес: ___________________________________

    ГИМС        _________________________________________________________

                для представления в Государственную инспекцию по

                маломерным судам ________________________________________

                           (АССР, края, области, г.г. Москвы, Ленинграда)

                _________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. лица, направившего на медицинское обследование, дата

Заключение о годности к управлению маломерным судом

Подпись врача терапевта, дата

Подпись заведующего терапевтического отделения, дата, печать

     Особые отметки:

_________________________________________________________________________

            При утере справка возобновляется после прохождения повторного

            медицинского освидетельствования на общих основаниях.