Приложение 3. Сведения об иммунизации контингентов взрослого и детского населения против вирусного гепатита В

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 февраля 2016 г. N 149

Сведения
об иммунизации контингентов взрослого и детского населения против вирусного гепатита В

                       за ________________ 20__ г.

     Наименование отчитывающейся организации: ___________________________

N стр.	Контингенты	Годовой план	в том числе
			V1	в т.ч. по нац. проекту	V2	в т.ч. по нац. проекту	V3	в т.ч. по нац. проекту	V4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
01	Всего - в том числе
02	Дети - всего из них:
03	Вакцинация новорожденных в родильных домах
04	Дети первого года жизни
05	Вакцинация детей от матерей с HbsAg
06	Дети домов ребёнка
07	Контактные в очагах вирусного гепатита В
08	Дети, получающие препараты крови
09	Дети, находящиеся на гемодиализе
10	Школьники 1-11 классов
11	Прочие
12	Взрослые - всего из них:
13	Медицинские работники
14	Контактные в очагах вирусного гепатита В
15	Персонал домов ребенка, детских домов, специализированных (коррекционных) интернатов
16	Лица, получающие препараты крови
17	Лица, находящиеся на гемодиализе
18	Студенты учреждений высшего профессионального образования - всего
19	в т.ч. медицинского профиля
20	Учащиеся учреждений среднего специального профессионального образования
21	Учащиеся медицинских училищ
22	Больные наркоманией (инъекции)
23	Прочие

Руководитель медицинской организации     ________________________________

                                                 Ф.И.О. подпись

                                         М.П.

Лицо, ответственное за составление формы ________________________________

                                          Ф.И.О. должность      подпись

телефон