Приложение 1. Сведения о выполнении плана профилактических прививок медицинской организацией государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 февраля 2016 г. N 149

Сведения
о выполнении плана профилактических прививок медицинской организацией государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь взрослому населению

     Наименование отчитывающейся организации: ___________________________

                       за ________________ 20__ г.

N стр.	Наименование профилактической прививки	Число привитых
		Выполнено за месяц за счет средств государственного бюджета	Выполнено за месяц за счет внебюджетных средств	Годовой план	Выполнено с нарастающим итогом на конец отчетного периода	% выполнения от годового плана
1	2	3	4	5	6	7
01	Вакцинация против дифтерии
02	Ревакцинация против дифтерии
03	Вакцинация против столбняка
04	Ревакцинация против столбняка
05	Вакцинация против кори
06	в том числе по эпидемическим показаниям
07	Ревакцинация против кори
08	в том числе по эпидемическим показаниям
09	Вакцинация против эпидемического паротита
10	Ревакцинация против эпидемического паротита
11	Вакцинация против краснухи
12	Ревакцинация против краснухи
13	Прививки против брюшного тифа
14	Туберкулинодиагностика
15	Вакцинация против вирусного гепатита В всего:
16	V1*(1)
17	V2*(2)
18	V3*(3)
19	V4*(4)
20	в том числе в рамках Национального приоритетного проекта (федеральные поставки):
21	V1
22	V2
23	V3
24	Вакцинация против вирусного гепатита А всего:
25	в том числе сотрудники, выезжающие на работу в летние оздоровительные учреждения
26	Ревакцинация против вирусного гепатита А всего:
27	в том числе сотрудники, выезжающие на работу в летние оздоровительные учреждения
28	Вакцинация против туляремии
29	Ревакцинация против туляремии
30	Вакцинация против бруцеллёза
31	Ревакцинация против бруцеллёза
32	Вакцинация против сибирской язвы
33	Ревакцинация против сибирской язвы
34	Прививки против чумы
35	Прививки против жёлтой лихорадки
36	Прививки против гриппа - всего:
37	в том числе федеральные поставки
38	в том числе вакциной, закупленной Департаментом здравоохранения города Москвы
39	Вакцинация против клещевого энцефалита V1
40	Вакцинация против клещевого энцефалита V2
41	Вакцинация против клещевого энцефалита V3
42	Ревакцинация против клещевого энцефалита
43	Прививки против лептоспироза
44	Вакцинация против менингококковой инфекции:
45	в том числе лица призывного возраста
46	Вакцинация против пневмококковой инфекции:
47	в том числе лица призывного возраста
48	Ревакцинация против пневмококковой инфекции
50	Вакцинация против бешенства
51	Ревакцинация против бешенства
52	Прививки против лихорадки Ку
53	Вакцинация против ветряной оспы:
54	V1
55	V2
56	в том числе лица призывного возраста
57	V1
58	V2
59	Введение противоклещевого иммуноглобулина
60	Введение иммуноглобулина человека нормального донорского
61	Прививки против дизентерии Зонне, всего:
62	в том числе сотрудники инфекционных стационаров и бактериологических лабораторий
63	в том числе лица, занятые в сфере общественного питания и коммунального благоустройства
64	в том числе сотрудники школьно-базовых столовых и пищеблоков государственных бюджетных образовательных учреждений
65	в том числе сотрудники пищеблоков и коммунального хозяйства, выезжающие на работу в летние оздоровительные учреждения
66	в том числе по эпидемическим показаниям

*(1) V1 - первая вакцинация

*(2) V2 - вторая вакцинация

*(3) V3 - третья вакцинация

*(4) V4 - четвертая вакцинация

Руководитель медицинской организации __________________________

                                         Ф.И.О. исполнителя

_____________ 20__ год               место печати

телефон