Приложение 5. Сведения об иммунизации контингентов взрослого и детского населения против дифтерии

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 февраля 2016 г. N 149

Сведения
об иммунизации контингентов взрослого и детского населения против дифтерии

                       за ________________ 20__ г.

     Наименование отчитывающейся организации: ___________________________

N стр.	Контингенты	Вакцинация							Ревакцинация
		Годовой план	всего выполнено		в т.ч. АДС-М Бубо-М, абс.		в т.ч. АД-М абс.		Годовой план	всего выполнено	в т.ч. АДС-М, Бубо-М	в т.ч. АД-М	в т.ч. после законченной V	в т.ч. после R через 10 лет	в т.ч. R3 (для подростков)
			V1	V2
			абс	абс	V1	V2	V1	V2
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
01	Организованное население:
02	Рабочие промышленных предприятий
03	Служащие
04	Работники торговли
05	Работники общественного питания
06	Работники жилищно-коммунального хозяйства
07	Медицинские работники
08	Работники транспорта
09	Работники связи
10	Работники государственных бюджетных образовательных учреждений, учреждений среднего специального и высшего профессионального образования
11	Работники учреждений социального обслуживания
12	Контингента учреждений социального обслуживания
13	Студенты учреждений высшего профессионального образования
14	Студенты учреждений среднего специального профессионального образования
15	Работающие подростки
16	Прочее работающее население
17	Неорганизованное население (в т.ч. подростки):
18	Профилактические прививки по эпидемическим показаниям	X							X
19	Итого

Руководитель медицинской организации     ________________________________

                                                 Ф.И.О. подпись

                                         М.П.

Лицо, ответственное за составление формы ________________________________

                                          Ф.И.О. должность      подпись

телефон