Приложение 2. Сведения о выполнении плана профилактических прививок медицинской организацией государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь детскому населению

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 февраля 2016 г. N 149

Сведения
о выполнении плана профилактических прививок медицинской организацией государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающей первичную медико-санитарную помощь детскому населению

     Наименование отчитывающейся организации: ___________________________

                       за ________________ 20__ г.

N стр.	Наименование профилактической прививки		Число привитых
			Выполнено за месяц за счет средств государственного бюджета	Выполнено за месяц за счет внебюджетных средств	Годовой план	Выполнено с нарастающим итогом на конец отчетного периода	% выполнения от годового плана
1	2		3	4	5	6	7
01	Вакцинация против коклюша всего:
02	в том числе дети до 1 года
03	междекретный возраст
04	в том числе АКДС	V1*(1)
05		V2*(2)
06		V3*(3)*
07	в том числе Бубо-Кок, АКДС + геп. В	V1
08		V2
09		V3
10	в том числе Пентаксим, Тетраксим	V1
11		V2
12		V3
13	в том числе Инфанрикс, Инфанрикс гекса	V1
14		V2
15		V3
16	Ревакцинация против коклюша всего:
17	в том числе в возрасте 18-24 мес.
18	междекретный возраст, старше 2-х лет
19	R*(5)	АКДС
20		Бубо-Кок АКДС + гепатит В
21		Пентаксим, Тетраксим
22		Инфанрикс, Инфанрикс гекса
23	Вакцинация против дифтерии всего:
24	в том числе дети до 1 года
25	междекретный возраст
26	в том числе АКДС	V1
27		V2
28		V3
29	в том числе Бубо-Кок, АКДС + гепатит В	V1
30		V2
31		V3
32	в том числе Пентаксим, Тетраксим	V1
33		V2
34		V3
35	в том числе Инфанрикс, Инфанрикс гекса	V1
36		V2
37		V3
38	в том числе АДС	V1
39		V2
40	в том числе АДС-М	V1
41		V2
42	в том числе Бубо-М	V1
43		V2
44	в том числе АД-М	V1
45		V2
46	Ревакцинация против дифтерии всего:
47	1 ревакцинация всего:
48	в том числе в возрасте 18-24 месяцев
49	междекретный возраст, старше 2-х лет всего
50	из них	АКДС
51		Бубо-Кок, АКДС + гепатит В
52		АДС
53		АДС-М
54		Бубо-М
55		АД-М
56		Пентаксим, Тетраксим
57		Инфанрикс инфанрикс гекса
58	2 ревакцинация всего:
59	в том числе в 6-7 лет
60	междекретные
61	3 ревакцинация всего:
62	в том числе в 14 лет
63	междекретные
64	Вакцинация против столбняка
65	Ревакцинация против столбняка
66	Вакцинация против полиомиелита всего:
67	живой вакциной ОПВ	V1
68		V2
69		V3
70	инактивированной вакциной (федеральные поставки)	V1
71		V2
72		V3
73	инактивированной вакциной (закупки ДЗМ)	V1
74		V2
75		V3
76	Ревакцинация против полиомиелита всего:
77	1 ревакцинация
78	2 ревакцинация
79	3 ревакцинация
80	Вакцинация против кори всего:
81	в том числе с 1 года до 1 года 11 месяцев 29 дней
82	старше 2-х лет (дошкольники)
83	школьники
84	Ревакцинация против кори всего
85	в том числе в 6 лет
86	школьники
87	Вакцинация против эпидемического паротита всего:
88	в том числе с 1 года до 1 года 11 месяцев 29 дней
89	старше 2-х лет (дошкольники)
90	школьники
91	Ревакцинация против эпидемического паротита всего:
92	в том числе в 6 лет
93	школьники
94	Вакцинация против краснухи всего:
95	в том числе с 1 года до 1 г. 11 месяцев 29 дней
96	с 2-х до 17 лет
97	Ревакцинация против краснухи всего:
98	в том числе в 6 лет
99	с 7 до 17 лет
100	Вакцинация против туберкулёза всего:
101	дети до 1 года
102	дети с 1 года до 14 лет
103	Ревакцинация против туберкулеза в 7 лет
104	Туберкулинодиагностика всего
105	Вакцинация против гемофильной инфекции детей до года	V1
106		V2
107		V3
108	Вакцинация против гемофильной инфекции детей старше года	V
109	Ревакцинация против гемофильной инфекции	R
110	Вакцинация против вирусного гепатита В детей - всего V3 (б, в, г, д) + V4 (а): (вакцина п-в ВГВ, АКДС + гепатит В, Бубо-Кок, Бубо-М, Инфанрикс гекса)
111	а) от матерей с HBS-антигеном	V1
112		V2
113		V3
114		V4*(4)
115	б) дети первого года жизни	V1
116		V2
117		V3
118	в) дети с 1 года до 17 лет	V1
119		V2
120		V3
121	Вакцинация против менингококковой инфекции
122	Прививки против дизентерии Зонне
123	Вакцинация против туляремии
124	Ревакцинация против туляремии
125	Прививки против гриппа - всего:
126	в том числе федеральные поставки
127	в том числе вакциной, закупленной ДЗМ
128	Вакцинация против клещевого энцефалита	V1
129		V2
130		V3
131		R
132	Вакцинация против гепатита А
133	Ревакцинация против гепатита А
134	Прививки против лептоспироза
135	Прививки против брюшного тифа
136	Прививки против ветряной оспы	V1
137		V2
138	в том числе дети, выезжающие в летние оздоровительные учреждения	V1
139		V2
140	Вакцинация против пневмококковой инфекции детей до года	V1
141		V2
142		V3 (дети из групп риска)
143	Вакцинация против пневмококковой инфекции детей с года до 2-х лет	V1
144		V2
145	Вакцинация против пневмококковой инфекции детей старше 2-х лет	V
146	Ревакцинация против пневмококковой инфекции	R
147	Вакцинация против вируса папилломы человека	V1
148		V2
149		V3
150	Вакцинация против ротавирусной инфекции	V1
151		V2
152		V3
153	Прививки против желтой лихорадки
154	Введение иммуноглобулина человека нормального донорского
155	Введение противоклещевого иммуноглобулина
156	Вакцинация в родильных домах
157	Против туберкулеза
158	Против вирусного гепатита В

*(1) V1 - первая вакцинация

*(2) V2 - вторая вакцинация

*(3) V3 - третья вакцинация

* (4) V4 - четвертая вакцинация

*(5) R - ревакцинация

Руководитель медицинской организации __________________________

                                         Ф.И.О. исполнителя

_____________ 20__ год               место печати

телефон