Приложение 1. Заявление на предоставление путевки на отдых и оздоровление детей, указанных в пунктах 3.1-3.10 Порядка

Приложение 1
к Порядку организации выездного
отдыха и оздоровления льготных
категорий детей в 2016 году

Государственному автономному
учреждению города Москвы
"Московское агентство организации
отдыха и туризма"

Заявление
на предоставление путевки на отдых и оздоровление детей, указанных в пунктах 3.1-3.10 Порядка

1. Общие сведения о заявлении (реквизиты заявления):

1.1	Номер заявления АиС "Отдых"
1.2	Дата заявления
1.3	Способ подачи заявления МПГУ/личное обращение
1.4	Номер заявления МПГУ

2. Вид и время отдыха:

2.1	Вид отдыха
2.2	Время отдыха

3. Место отдыха:

3.1	Регион
3.2	Организация отдыха и оздоровления

4. Размещение:

4.1	Детей
4.2	Сопровождающих
4.3	Размещение

5. Сведения о заявителе:

5.1	Фамилия
5.2	Имя
5.3	Отчество
5.4	Дата рождения
5.5	Место рождения
5.6	Телефон
5.7	Дополнительный телефон
5.8	E-mail
5.9	Тип документа, удостоверяющего личность
5.10	Серия и номер
5.11	Когда выдан документ
5.12	Кем выдан документ
5.13	Заявитель является сопровождающим
5.14	Заявление подается представителем заявителя (на основании доверенности)

6. Сведения о представителе заявителя:

6.1	Фамилия
6.2	Имя
6.3	Отчество
6.4	Телефон
6.5	E-mail
6.6	Тип документа, удостоверяющего личность
6.7	Серия и номер
6.8	Когда выдан документ
6.9	Кем выдан документ
6.10	Дата выдачи доверенности
6.11	Дата окончания срока действия доверенности
6.12	ФИО нотариуса
6.13	Номер доверенности

7. Сведения о сопровождающих

7.1	Фамилия
7.2	Имя
7.3	Отчество
7.4	Телефон
7.5	E-mail
7.6	Дата рождения
7.7	Место рождения
7.8	Тип документа, удостоверяющего личность
7.9	Серия и номер
7.10	Когда выдан документ
7.11	Кем выдан документ
7.12	Пол

8. Сведения о детях:

8.1	Фамилия
8.2	Имя
8.3	Отчество
8.4	Пол
8.5	Дата рождения
8.6	Место рождения