Приложение N 1. Форма заявления о постановке на учет бесхозяйных недвижимых вещей

Лист N ____

Всего листов _____

1.

Заявление*(1)

2.

2.1. N книги учета входящих документов _____________________________

и номер записи в этой книге _____________

2.2. Дата "___" ____________ г., время ____ ч., ____ мин.

(наименование органа регистрации прав)

3.

Прошу принять на учет в качестве бесхозяйного объект недвижимости:

Вид:

Х

Здание

Х

Сооружение

Х

Помещение

Кадастровый номер (при наличии):

Адрес*(2):

Дополнительная информация*(3):

4.

Заявитель:

орган государственной власти, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

представитель органа государственной власти, органа местного самоуправления:

фамилия:

имя (полностью):

отчество*(8) (полностью):

СНИЛС*(10):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ___________ _____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя*(4):

5.

Собственник*(5):

юридическое лицо:

Лист N ____

Всего листов _____

полное наименование:

ОГРН*(6):

ИНН*(6):

страна регистрации (инкорпорации)*(7):

дата регистрации*(7):

номер регистрации*(7):

"___" ___________ _____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество*(8) (полностью):

пол:

дата рождения:

место рождения:

гражданство*(9):

СНИЛС*(10):

"___" ___________ _____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___" ___________ _____ г..

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

6.

Документы, прилагаемые к заявлению*(11):

Оригинал в количестве ____ экз., на _____ л.

Копия в количестве _____ экз., на _____ л.

7.

Примечание*(12):

8.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках осуществления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных функций), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях выполнения государственной функции

9.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленный(ые) документ(ы) и содержащиеся в нем (них) сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

10.

Подпись

Дата

"___" ___________ _____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

""

X