Приложение N 1. Анкета претендента на премию имени ФМБА России А.И. Бурназяна для молодых ученых и специалистов системы Федерального медико-биологического агентства

Приложение N 1
к Положению о премии ФМБА России имени А.И. Бурназяна
для молодых специалистов системы
Федерального медико-биологического агентства

Анкета
претендента на премию имени ФМБА России А.И. Бурназяна для молодых ученых и специалистов системы Федерального медико-биологического агентства

1 .Фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения

________________________________________________________________________

3. Образование (когда, что закончил)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Опыт работы по специальности (организации, должности, период):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Ученая степень (если имеется), организация, в которой происходила

защита, год присвоения ученой степени

________________________________________________________________________

6. Ученое звание (если имеется), год присуждения

________________________________________________________________________

7. Контактная информация (телефон домашний/мобильный и электронная

почта):

________________________________________________________________________

8. Общий список опубликованных работ содержит ______ наименований.

9. Публикации в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей

аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской

Федерации:______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Направления научной (практической) деятельности

________________________________________________________________________

11. Область научных интересов

________________________________________________________________________

12. Членство в профессиональных сообществах:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Награды, почетные звания, победы в конкурсах, стипендии

(наименование, год вручения):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

14. Патенты, авторские свидетельства, заявки на изобретения

(наименование, номер, год):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

15. Участие в конкурсах и грантах (название, год участия):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

16. Дополнительные сведения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                     Претендент_______________

                                                 (подпись)

"__"_________ 20__ г.