Приложение 1. Внесение изменений в приложение 3 к постановлению Правительства Москвы от 27 марта 2012 г. N 111-ПП

Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 26 апреля 2016 г. N 212-ПП

Внесение изменений в приложение 3 к постановлению Правительства Москвы от 27 марта 2012 г. N 111-ПП

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Предоставление мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения, коммунальных
услуг и услуг связи"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

     (Ф.И.О. физического лица)            (наименование организации,

                                        предоставляющей государственную

                                                    услугу)

___________________________________   ___________________________________

 (Ф.И.О. представителя физического                (должность)

               лица)

Документ, удостоверяющий личность

___________________ (вид документа)   ___________________________________

____________________ (серия, номер)        (Ф.И.О. должностного лица

________________ (кем, когда выдан)               (работника)

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

Документ, удостоверяющий личность

представителя заявителя

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

                                Заявление

     Прошу    предоставить  государственную  услугу  "Предоставление  мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилого помещения, коммунальных услуг и

услуг связи".

     Документы,  необходимые  для  предоставления государственной услуги,

прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

сообщить  лично  в  устной  форме,  вручить  лично  в  форме документа на

бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение    об    отказе    в   приеме  документов,  необходимых  для

предоставления государственной услуги, прошу вручить лично.

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

сообщить  лично  в  устной  форме,  вручить  лично  в  форме документа на

бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие    на    осуществление:

Государственным  бюджетным учреждением города Москвы "Многофункциональные

центры    предоставления    государственных    услуг    города   Москвы",

государственными    казенными   учреждениями  города  Москвы  инженерными

службами  районов города Москвы (нужное подчеркнуть) следующих действий с

моими  персональными  данными (персональными данными недееспособного лица

-   субъекта  персональных  данных  (в  случае  если  заявитель  является

законным  представителем):  их  обработку  (включая сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

обезличивание,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  в  том  числе  в

автоматизированном    режиме,  в  целях  получения  информации  об  этапе

предоставления    государственной  услуги,  о  результате  предоставления

государственной  услуги,  внесения  сведении  в  состав сведений Базового

регистра   информации,  необходимой  для  предоставления  государственных

услуг    в    городе   Москве,  а  также  на  их  использование  органами

государственной    власти    города    Москвы,    подведомственными    им

организациями, в том числе в целях улучшения их деятельности.

     Настоящим    также