Приложение. Форма заявления на присвоение статуса якорного резидента технопарка

Приложение
к приказу Департамента
экономической политики
и развития г. Москвы
и Департамента науки,
промышленной политики
и предпринимательства г. Москвы
от 13 мая 2016 г. N 56-ПР/П-18-12-88/6

                             Форма заявления

           на присвоение статуса якорного резидента технопарка

            _________________________________________________

            (полное наименование заявителя, ОГРН/ОГРНИП, ИНН)

     просит  присвоить юридическому лицу/индивидуальному предпринимателю,

указанному в настоящем заявлении, статус  якорного  резидента  технопарка

________________________________________________________________________.

                        (наименование технопарка)

     1. Настоящим подтверждаю, что в отношении __________________________

________________________________________________________________________.

         (полное наименование заявителя, претендующего на статус

                     якорного резидента технопарка)

     1)    отсутствует   процедура  ликвидации,  банкротства/деятельность

индивидуального предпринимателя не прекращена;

     2)  отсутствует задолженность по налогам, сборам и иным обязательным

платежам в федеральный бюджет, бюджет города Москвы, местные бюджеты.

     2.  Настоящим  подтверждаю  достоверность представленных в настоящем

заявлении следующих сведений:

     а. Общие сведения о заявителе:

1	Адрес (место нахождения)
2	Фактический адрес
3	Номер телефона
4	Номер факса
5	Адрес электронной почты
6	Регистрация в качестве налогоплательщика на территории города Москвы	да/нет
7	Применение упрощенной системы налогообложения	да/нет
8	Наличие обособленных подразделений за пределами технопарка	да/нет
9	Аренда помещения в технопарке на срок более одного года на основании договора аренды, зарегистрированного в соответствии с законодательством Российской Федерации	да/нет
10	Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности
11	Редакция ОКВЭД (ненужное зачеркнуть)	ОК 029-2007 (КДЕС ред. 1.1)/ ОК 029-2014 (КДЕС ред. 2)

     б.  Сведения о показателях деятельности заявителя, осуществляемой на

территории технопарка

Год
1	Занимаемая площадь, кв. м
2	Количество рабочих мест на один квадратный метр занимаемой площади, ед.
3	Сумма налогов, уплаченных в бюджет города Москвы, руб.
4	Объем инвестиций в инфраструктуру технопарка либо в собственные основные средства на территории технопарка, руб.

     Сведения,  указываемые в пунктах 1-4 таблицы выше, представляются по

данным  отчетности за два последних календарных года, предшествующих году

подачи заявления на присвоение статуса якорного резидента технопарка.

     3.    Настоящим    даю   согласие  на  предоставление  информации  о

фактических  налоговых  платежах  при  ведении  заявителем  хозяйственной

деятельности.

     4.  К  заявлению  прилагается  перечень  подтверждающих  документов.

Контактным лицом по настоящему заявлению является:

________________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон

                       и адрес электронной почты)

Руководитель

(иное уполномоченное лицо)

организации-заявителя           _____________   _________________________

                                   подпись        фамилия, имя, отчество

дата

Руководитель

(иное уполномоченное лицо)

управляющей компании технопарка _____________   _________________________

                                   подпись        фамилия, имя, отчество

дата