Приложение N 1. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение N 1
к Инструкции
(пп. 25-27, 81, 126, 127)

                               НАПРАВЛЕНИЕ

                   НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

в _______________________________________________________________________

                           (наименование ВВК)

1. Прошу освидетельствовать _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

2. Код категории освидетельствуемого____, дата рождения ________________,

                                                      (число, месяц, год)

воинское звание _________________________________________________________

3. На военной службе с _________________________________________________,

                                    (число, месяц, год)

в органах федеральной службы безопасности с ____________________________*

                                                 (число, месяц, год)

4. Контракт о прохождении военной службы заключен до ____________________

5. Код и цели освидетельствования _______________________________________

6. Примечание**:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключение прошу направить в _________________________________________

                                      (наименование подразделения,

_________________________________________________________________________

       фамилия, инициалы и телефон сотрудника подразделения кадров,

                     мобилизационного подразделения)

______________________________ обязан явиться в ВВК до __________________

(фамилия, инициалы гражданина)                        (число, месяц, год)

______________________________   _______________   ______________________

 (должность, воинское звание)       (подпись)        (инициалы, фамилия)

     МП                                         ___ ______________20__ г.

______________________________

     * Пункт 3 заполняется в отношении военнослужащих.

     ** Указывается необходимая информация, в том числе для кодов 13, 14,

15 - наименования факультета и образовательной организации,  17 - регион,

18 - местность, 19 - климат.