Приложение N 1. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение N 1
к Инструкции
(пп. 25-27, 81, 126, 127)

                               НАПРАВЛЕНИЕ

                   НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

в _______________________________________________________________________

                           (наименование ВВК)

1. Прошу освидетельствовать _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

2. Код категории освидетельствуемого____, дата рождения ________________,

                                                      (число, месяц, год)

воинское звание _________________________________________________________

3. На военной службе с _________________________________________________,