Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 2 февраля 2016 г. N 65
Форма протокола
заседания комиссии Департамента здравоохранения города Москвы
по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи, не включенной в базовую программу обязательного
медицинского страхования
Протокол N _____
заседания комиссии по отбору пациентов для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
от "__" ___________ 20__ г.
Комиссия создана приказом Департамента здравоохранения города Москвы
от "__" _____________ 20__ г. N _____ "Об организации направления жителей
города Москвы в медицинские организации, участвующие в оказании
высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу
обязательного медицинского страхования"
Состав комиссии:
Председатель:
______________________________________________ ____________________
(должность) (ФИО)
Члены комиссии:
______________________________________________ ____________________
(должность) (ФИО)
______________________________________________ ____________________
(должность) (ФИО)
______________________________________________ ____________________
(должность) (ФИО)
Секретарь комиссии:
______________________________________________ ____________________
(должность) (ФИО)
Повестка дня: Рассмотрение медицинской документации
пациентов - жителей города Москвы для решения вопроса о подтверждении (об
отсутствии) медицинских показаний для направления в принимающую
медицинскую организацию, участвующую в оказании высокотехнологичной
медицинской помощи (далее - ВМП) гражданам Российской Федерации, не
включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования,
финансовое обеспечение которых осуществляется за счет за счет средств,
предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда
обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных
трансфертов в соответствии с федеральным законом о бюджете Федерального
фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год
и на плановый период, в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 г. N 930н "Об
утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с применением специализированной информационной системы", а также
за счет субсидии и иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета
и средств бюджета города Москвы на условиях софинансирования в
соответствии с Соглашением N ____.
Решение комиссии:
N пп |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Место жит-ва |
Диагноз по МКБ-10 |
Код вида ВМП |
Код принятого решения* |
Код МО** |
Примечание |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение комиссии: Принимая во внимание характер, течение и
тяжесть основного заболевания, решено вышепоименованных пациентов
Председатель комиссии: ___________________________ ________________
(ФИО) (подпись)
Члены комиссии: ___________________________ ________________
(ФИО) (подпись)
___________________________ ________________
(ФИО) (подпись)
___________________________ ________________
(ФИО) (подпись)
Секретарь комиссии: ___________________________ ________________
(ФИО) (подпись)
------------------------------
* Коды принятых решений:
1. Имеются медицинские показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и для направления в медицинские организации, участвующие в оказании ВМП.
2. Отсутствие медицинских показаний для направления в медицинские организации, участвующие в оказании ВМП.
3. Имеются показания для проведения дополнительного обследования.
** Обозначение медицинской организации согласно кодировки Министерства здравоохранения Российской Федерации (приложение к протоколу).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.