Приложение 6. Форма протокола Комиссии медицинской организации государственной системы здравоохранения г. Москвы, осуществляющей первичный отбор пациентов - жителей г. Москвы, для направления в медицинские организаций, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 2 февраля 2016 г. N 65

                             Форма протокола

         Комиссии медицинской организации государственной системы

          здравоохранения города Москвы, осуществляющей первичный

         отбор пациентов - жителей города Москвы, для направления

             в медицинские организаций, участвующие в оказании

          высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной

       в базовую программу обязательного медицинского страхования

            Протокол N ______ от "__" ______________ 20__ г.

     Комиссия ___________________________________________________________

                        (наименование медицинской организации)

осуществляющая  первичный  отбор  пациентов -  жителей города Москвы, для

направления   в   медицинские   организации,   участвующие   в   оказании

высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования (создана в соответствии с приказом

N ______ от "__" __________ 20__ г.)

     Состав комиссии:

     Председатель комиссии: _________________________  __________________

                                   (должность)               (ФИО)

     Члены комиссии:        _________________________  __________________

                                   (должность)               (ФИО)

                            _________________________  __________________

                                   (должность)               (ФИО)

                            _________________________  __________________

                                   (должность)               (ФИО)

     Секретарь комиссии:    _________________________  __________________

                                   (должность)               (ФИО)

     Повестка    дня:   Рассмотрение  медицинской  документации  пациента

(пациентки):

     ФИО ________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Домашний адрес _____________________________________________________

     Установлен клинический диагноз:

     Основной: ________________________ Код по МКБ-10 ___________________

     Сопутствующий: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Решение комиссии (с обоснованием):

     Учитывая ___________________________________________________________

     Принято решение о направлении  (отказе  от  направления)  документов

________________ в комиссию Департамента здравоохранения города Москвы по

     (ФИО)

отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи**

     Профиль ВМП* "_____________________________________________________"

     Группа* "_________________________________________________________",

     Код вида ВМП* "____________________________________________________"

     Рекомендуемое   комиссией  медицинской  организации,  участвующей  в

оказании высокотехнологичной медицинской помощи: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению(**) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон врачебной комиссии:  _______________________________________

     Адрес электронной почты врачебной комиссии: ________________________

     Председатель комиссии: ___________________________  ________________

                                       (ФИО)                 (подпись)

                                                      М.П.

     Члены комиссии:        ___________________________  ________________

                                       (ФИО)                 (подпись)

                            ___________________________  ________________

                                       (ФИО)                 (подпись)

                            ___________________________  ________________

                                       (ФИО)                 (подпись)

     Секретарь комиссии:    ___________________________  ________________

                                       (ФИО)                 (подпись)

------------------------------

* В соответствии с постановлением Правительства Москвы от 24 декабря 2015 г. N 949-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2016 год" (приложение 12 "Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащий, в том числе методы лечения" раздел 2. "Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется на условиях софинансирования за счет средств федерального бюджета и средств города Москвы").

** В случае отсутствия медицинских показаний для оказания ВМП или несогласием пациента.