Приложение 5. Заключение врача для бесплатного отпуска продуктов питания кормящим матерям и беременным женщинам

Приложение 5
к Положению об обеспечении
бесплатными продуктами питания
по заключению врачей отдельных
категорий детей и женщин,
являющихся жителями
города Москвы

______________________________________                             Лист 1

(наименование медицинского учреждения)

______________________________________

               (адрес)

         /-------------------------\

Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

         \-------------------------/

                        Заключение врача N _____

       для бесплатного отпуска продуктов питания кормящим матерям

     и беременным женщинам на календарный (___________) месяц жизни

             с _____________ 20__ г. по _____________ 20__ г.

        (подлежит сдаче и хранению на молочно-раздаточном пункте)

     Ф.И.О. ______________________________________, _____________________

                   (фамилия, имя, отчество)            (дата рождения)

     Адрес ______________________________________________________________

Наименование продукта	Объем и количество упаковок (указать цифрой и прописью)
Молоко
Сок витаминизированный

Дата выписки рецепта __________________

Подпись и личная печать врача _________________                   М.П.

                                                              поликлиники

Регистрационный номер МРП N _______________               Лист 2 (оборот)

Дата, подпись получателя

1.  _______________________________   16. _______________________________

2.  _______________________________   17. _______________________________

3.  _______________________________   18. _______________________________

4.  _______________________________   19. _______________________________

5.  _______________________________   20. _______________________________

6.  _______________________________   21. _______________________________

7.  _______________________________   22. _______________________________

8.  _______________________________   23. _______________________________

9.  _______________________________   24. _______________________________

10. _______________________________   25. _______________________________

11. _______________________________   26. _______________________________

12. _______________________________   27. _______________________________

13. _______________________________   28. _______________________________

14. _______________________________   29. _______________________________

15. _______________________________   30. _______________________________

                                      31. _______________________________

Подпись медицинской сестры МПР ___________________