Приложение 1. Форма заявления для получения продуктов питания по заключению врачей

Приложение 1
к Положению об обеспечении
бесплатными продуктами питания
по заключению врачей отдельных
категорий детей и женщин,
являющихся жителями
города Москвы

                             Форма заявления

          для получения продуктов питания по заключению врачей

                                    _____________________________________

                                             (должность, Ф.И.О.

                                    _____________________________________

                                    руководителя медицинской организации)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка

                               льготной категории)

прошу  включить/исключить  в  Регистр  получателей  продуктов  питания по

заключению врачей _______________________________________________________

                        (Ф.И.О. гражданина или ребенка, год рождения,

________________________________________________________________________.

                         адрес места жительства)

"__" _______________ 20__ г.             ____________/__________________/

         (дата)                            (подпись)     (расшифровка)

     В  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _____________________________________

                                        (Ф.И.О. гражданина, законного

____________________________________________________________ даю согласие

представителя ребенка льготной категории)

__________________________________________ на автоматизированную, а также

  (наименование медицинской организации)

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1

статьи  3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных"  в  редакции от 21.07.2014 г., со сведениями о фактах, событиях и

обстоятельствах моей жизни, представленных в ___________________________.

                                              (наименование медицинской

                                                     организации)

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до  дня  отзыва в

письменной форме.

"__" _______________ 20__ г.             ____________/__________________/

         (дата)                            (подпись)     (расшифровка)