• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Форма N Р34001 "Заявление физического лица о недостоверности сведений о нем в Едином государственном реестре юридических лиц" (Код по КНД 1112513)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader и образец её заполнения

Приложение N 3
к приказу ФНС России
от 11 февраля 2016 г. N ММВ-7-14/72@

 

/-\           /-\
\-/ штрих-код \-/
    7240 1019                                                  /-----\
                                                          Стр. |0|0|1|
                                                               \-----/

 

                                                                                       Форма N Р34001
                                                                                   Код по КНД 1112513

 

                Заявление физического лица о недостоверности сведений о нем 
                       в Едином государственном реестре юридических лиц

 

1. Содержащиеся в Едином государственном реестре юридических  лиц  сведения  о  юридическом  лице,  в
   отношении которого представлено настоящее заявление

 

          /-------------------------\            /-------------------\
1.1. ОГРН | | | | | | | | | | | | | |   1.2. ИНН | | | | | | | | | | |
          \-------------------------/            \-------------------/

 

1.3. Полное наименование на русском языке

 

                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

2. Заявление представлено в связи с недостоверностью сведений о физическом лице как о

 

      /-\ 1 - лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица
      | | 2 - учредителе (участнике) юридического лица
      \-/ 3 - любых сведений о физическом лице

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                          Для служебных отметок регистрирующего органа

 

/-\                                                                                               /-\
\-/                                                                                               \-/

 

/-\           /-\
\-/ штрих-код \-/
    7240 1026                                                  /-----\
                                                          Стр. |0|0|2|
                                                               \-----/

 

                                                                                       Форма N Р34001
                                                                                               Лист А
                                                                                           страница 1
                                            Сведения о заявителе

 

1. Фамилия, имя, отчество физического лица

 

                   /-------------------------------------------------------------------\
1.1. Фамилия       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------------------------\
1.2. Имя           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------------------------/
                   /-------------------------------------------------------------------\
1.3. Отчество(1)   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                   \-------------------------------------------------------------------/

 

2. Сведения о рождении

 

                        /---\ /---\ /-------\
2.1. Дата рождения      | | | | | | | | | | |
                        \---/.\---/.\-------/

 

2.2. Место рождения
                                                                               
                                                                               

 

3. Сведения о документе, удостоверяющем личность
                            /---\
3.1. Код вида документа(2)  | | |
                            \---/
                             /-------------------------------------------------\
3.2. Серия и номер документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                             \-------------------------------------------------/
                  /---\ /---\ /-------\
3.3. Дата выдачи  | | | | | | | | | | |
                  \---/.\---/.\-------/

 

3.4. Кем выдан
                                                                               
                                                                               
                                                                               

 

                        /-----\ /-----\
3.5. Код подразделения  | | | |-| | | |
                        \-----/ \-----/

 

4. Сведения для связи с заявителем

 

                     /---------------------------------------\
4.1. Номер телефона  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                     \---------------------------------------/
             /---------------------------------------------------------------------\
4.2. E-mail  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
             \---------------------------------------------------------------------/

 

 (1) Отчество указывается при наличии. Аналогично для всех других разделов настоящего Листа.
 (2) Указывается код вида документа, удостоверяющего личность, в соответствии  с  приложением   N 3 к
     Требованиям   к   оформлению   Заявления   о  внесении   сведений   о  юридическом лице в Единый
     государственный  реестр  юридических  лиц  (форма  N Р18001),  утвержденным приказом Федеральной
     налоговой  службы от 9 июня 2014 года N ММВ-7-14/316@ "Об утверждении формы заявления о внесении
     сведений о  юридическом лице  в Единый  государственный реестр юридических лиц, требований к его
     оформлению, а также формы и содержания документа, подтверждающего факт внесения записи в  Единый
     государственный   реестр   юридических   лиц  на основании  такого  заявления"  (зарегистрирован
/-\  Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2014 года, регистрационный номер 32738).  /-\
\-/                                                                                               \-/

 

/-\           /-\
\-/ штрих-код \-/
    7240 1033                                                  /-----\
                                                          Стр. |0|0|3|
                                                               \-----/

 

                                                                                       Форма N Р34001
                                                                                               Лист А
                                                                                           страница 2

 

 5. Я,(1) __________________________________________________________________________________________,
                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)
 подтверждаю, что:
      содержащиеся в настоящем заявлении сведения достоверны;
      настоящее  заявление  не  направлено  на  причинение  вреда  другим   лицам,     а   также иное
 недобросовестное осуществление гражданских прав.
      Мне  известно,  что  представление  в  налоговый   орган,   уполномоченный   на   осуществление
 государственной  регистрации  юридических  лиц,  настоящего  заявления  влечет  внесение    в Единый
 государственный реестр юридических лиц записи о  недостоверности  сведений  о  юридическом   лице, в
 отношении которого подано заявление.
      Мне известно, что в случае представления в налоговый  орган,  уполномоченный  на  осуществление
 государственной  регистрации  юридических  лиц,  недостоверных  сведений,  я  несу  ответственность,
 установленную законодательством Российской Федерации.

 

                                             Подпись заявителя(2) ___________________________________

 

 6. Заявление представлено в налоговый  орган,  осуществляющий  полномочия  в  сфере  государственной
 регистрации юридических лиц, непосредственно  лицом,  представившим  заявление,  и    подписано им в
 присутствии должностного лица налогового органа, осуществляющий полномочия в  сфере  государственной
 регистрации юридических лиц. Документ,  удостоверяющий  личность,  лицом,  представившим  заявление,
 представлен(3)

 

___________________________________________    ______________________________________________________
                  (должность)                             (подпись, фамилия и инициалы)

 

 7. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке(4)

 

 7.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

 

      /-\ 1 - нотариус
      | | 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса
      \-/ 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

 

                                                                    /-----------------------\
7.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя | | | | | | | | | | | | |
                                                                    \-----------------------/

 

 (1) Заполняется собственноручно, за исключением случаев направления заявления в  форме  электронного
     документа, подписанного электронной подписью заявителя.
 (2) Проставляется в присутствии должностного лица налогового  органа,  осуществляющий#  полномочия в
     сфере    государственной    регистрации   юридических    лиц,    либо    лица,   уполномоченного
     свидетельствовать  подлинность подписи в нотариальном порядке. Подпись не проставляется в случае
     направления  заявления  в  форме электронного документа, подписанного электронной подписью лица,
     представившего заявление.
 (3)  Заполняется   должностным   лицом   налогового   органа,   осуществляющий#  полномочия  в сфере
      государственной  регистрации  юридических  лиц,  в случае представления  заявления  на бумажном
      носителе.
 (4) Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке, в
/-\  случае представления заявления на бумажном носителе.                                         /-\
\-/                                                                                               \-/