Приложение N 3. Форма N Р34001 "Заявление физического лица о недостоверности сведений о нем в Едином государственном реестре юридических лиц" (Код по КНД 1112513)

Приложение N 3
к приказу ФНС России
от 11 февраля 2016 г. N ММВ-7-14/72@

 

/-\           /-\

\-/ штрих-код \-/

    7240 1019                                                  /-----\

                                                          Стр. |0|0|1|

                                                               \-----/

 

                                                                                       Форма N Р34001

                                                                                   Код по КНД 1112513

 

                Заявление физического лица о недостоверности сведений о нем 

                       в Едином государственном реестре юридических лиц

 

1. Содержащиеся в Едином государственном реестре юридических  лиц  сведения  о  юридическом  лице,  в

   отношении которого представлено настоящее заявление

 

          /-------------------------\            /-------------------\

1.1. ОГРН | | | | | | | | | | | | | |   1.2. ИНН | | | | | | | | | | |

          \-------------------------/            \-------------------/

 

1.3. Полное наименование на русском языке

 

 

2. Заявление представлено в связи с недостоверностью сведений о физическом лице как о

 

      /-\ 1 - лице, имеющем право без доверенности действовать от имени юридического лица

      | | 2 - учредителе (участнике) юридического лица

      \-/ 3 - любых сведений о физическом лице

 

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Для служебных отметок регистрирующего органа

 

/-\                                                                                               /-\

\-/                                                                                               \-/

 

/-\           /-\

\-/ штрих-код \-/

    7240 1026                                                  /-----\

                                                          Стр. |0|0|2|

                                                               \-----/

 

                                                                                       Форма N Р34001

                                                                                               Лист А

                                                                                           страница 1

                                            Сведения о заявителе

 

1. Фамилия, имя, отчество физического лица

 

                   /-------------------------------------------------------------------\

1.1. Фамилия       | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                   \-------------------------------------------------------------------/

                   /-------------------------------------------------------------------\

1.2. Имя           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                   \-------------------------------------------------------------------/

                   /-------------------------------------------------------------------\

1.3. Отчество(1)   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                   \-------------------------------------------------------------------/

 

2. Сведения о рождении

 

                        /---\ /---\ /-------\

2.1. Дата рождения      | | | | | | | | | | |

                        \---/.\---/.\-------/

 

2.2. Место рождения

 

3. Сведения о документе, удостоверяющем личность

                            /---\

3.1. Код вида документа(2)  | | |

                            \---/

                             /-------------------------------------------------\

3.2. Серия и номер документа | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                             \-------------------------------------------------/

                  /---\ /---\ /-------\

3.3. Дата выдачи  | | | | | | | | | | |

                  \---/.\---/.\-------/

 

3.4. Кем выдан

 

                        /-----\ /-----\

3.5. Код подразделения  | | | |-| | | |

                        \-----/ \-----/

 

4. Сведения для связи с заявителем

 

                     /---------------------------------------\

4.1. Номер телефона  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                     \---------------------------------------/

             /---------------------------------------------------------------------\

4.2. E-mail  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

             \---------------------------------------------------------------------/

 

 (1) Отчество указывается при наличии. Аналогично для всех других разделов настоящего Листа.

 (2) Указывается код вида документа, удостоверяющего личность, в соответствии  с  приложением   N 3 к

     Требованиям   к   оформлению   Заявления   о  внесении   сведений   о  юридическом лице в Единый

     государственный  реестр  юридических  лиц  (форма  N Р18001),  утвержденным приказом Федеральной

     налоговой  службы от 9 июня 2014 года N ММВ-7-14/316@ "Об утверждении формы заявления о внесении

     сведений о  юридическом лице  в Единый  государственный реестр юридических лиц, требований к его

     оформлению, а также формы и содержания документа, подтверждающего факт внесения записи в  Единый

     государственный   реестр   юридических   лиц  на основании  такого  заявления"  (зарегистрирован

/-\  Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2014 года, регистрационный номер 32738).  /-\

\-/                                                                                               \-/

 

/-\           /-\

\-/ штрих-код \-/

    7240 1033                                                  /-----\

                                                          Стр. |0|0|3|

                                                               \-----/

 

                                                                                       Форма N Р34001

                                                                                               Лист А

                                                                                           страница 2

 

 5. Я,(1) __________________________________________________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

 подтверждаю, что:

      содержащиеся в настоящем заявлении сведения достоверны;

      настоящее  заявление  не  направлено  на  причинение  вреда  другим   лицам,     а   также иное

 недобросовестное осуществление гражданских прав.

      Мне  известно,  что  представление  в  налоговый   орган,   уполномоченный   на   осуществление

 государственной  регистрации  юридических  лиц,  настоящего  заявления  влечет  внесение    в Единый

 государственный реестр юридических лиц записи о  недостоверности  сведений  о  юридическом   лице, в

 отношении которого подано заявление.

      Мне известно, что в случае представления в налоговый  орган,  уполномоченный  на  осуществление

 государственной  регистрации  юридических  лиц,  недостоверных  сведений,  я  несу  ответственность,

 установленную законодательством Российской Федерации.

 

                                             Подпись заявителя(2) ___________________________________

 

 6. Заявление представлено в налоговый  орган,  осуществляющий  полномочия  в  сфере  государственной

 регистрации юридических лиц, непосредственно  лицом,  представившим  заявление,  и    подписано им в

 присутствии должностного лица налогового органа, осуществляющий полномочия в  сфере  государственной

 регистрации юридических лиц. Документ,  удостоверяющий  личность,  лицом,  представившим  заявление,

 представлен(3)

 

___________________________________________    ______________________________________________________

                  (должность)                             (подпись, фамилия и инициалы)

 

 7. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке(4)

 

 7.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

 

      /-\ 1 - нотариус

      | | 2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса

      \-/ 3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

 

                                                                    /-----------------------\

7.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя | | | | | | | | | | | | |

                                                                    \-----------------------/

 

 (1) Заполняется собственноручно, за исключением случаев направления заявления в  форме  электронного

     документа, подписанного электронной подписью заявителя.

 (2) Проставляется в присутствии должностного лица налогового  органа,  осуществляющий#  полномочия в

     сфере    государственной    регистрации   юридических    лиц,    либо    лица,   уполномоченного

     свидетельствовать  подлинность подписи в нотариальном порядке. Подпись не проставляется в случае

     направления  заявления  в  форме электронного документа, подписанного электронной подписью лица,

     представившего заявление.

 (3)  Заполняется   должностным   лицом   налогового   органа,   осуществляющий#  полномочия  в сфере

      государственной  регистрации  юридических  лиц,  в случае представления  заявления  на бумажном

      носителе.

 (4) Заполняется лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке, в

/-\  случае представления заявления на бумажном носителе.                                         /-\

\-/                                                                                               \-/