Приложение N 1. Форма заявки на предоставление субсидии стационару сложного протезирования на оплату дней пребывания инвалидов в стационаре

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 4 мая 2016 г. N 214н

Заявка на предоставление субсидии стационару сложного протезирования на оплату дней пребывания инвалидов в стационаре
			Коды
		Форма по КФД	0532001
	на ___________________ год	Дата
Наименование федерального
государственного унитарного
протезно-ортопедического предприятия		по ОКПО
		по ОКЕИ	384

Наименование показателя	Код строки	Объем финансовых средств, тыс. руб.	В том числе по кварталам
			I	II	III	IV
1	2	3	4	5	6	7
Оплата труда	010
Начисления на оплату труда	020
Продукты питания	030
Коммунальные услуги - всего	040
в том числе:
оплата отопления и горячего водоснабжения	041
оплата потребления электроэнергии	042
оплата потребления газа	043
Работы, услуги по содержанию имущества	050
Прочие текущие расходы	060
Итого расходов	070

Справочно
Наименование показателя	Код строки	Значение показателя
1	2	3
Количество коек в стационаре	100
Количество койко-дней по плану	110
Штатная численность работников стационара, чел.	120

 Руководитель _________________ ____________________________ Главный бухгалтер _________ _____________________

                 (подпись)     МП (расшифровка подписи)                        (подпись) (расшифровка подписи)

 Исполнитель ____________ _________ _____________________ __________________

              (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

 "__" _______________ 20__ г.