Приложение N 2. Форма заявки на предоставление субсидии на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 4 мая 2016 г. N 214н

Заявка на предоставление субсидии на возмещение убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий и услуг по протезированию по ценам ниже себестоимости
			Коды
	на __________ год	Форма по КФД	0532002
		Дата
Наименование федерального
государственного унитарного		по ОКПО
протезно-ортопедического предприятия		по ОКЕИ	384

Наименование изделия	Код строки	Численность лиц, нуждающихся в предоставлении протезно-ортопедических изделий, чел.	Количество протезно-ортопедических изделий для реализации по ценам ниже себестоимости, шт.	Среднегодовая цена протезно-ортопедических изделий, руб.	Сумма, необходимая для изготовления протезно-ортопедических изделий, руб.	Количество протезно-ортопедических изделий со скидкой, шт.		Стоимость протезно-ортопедических изделий со скидкой, руб.		Потребность в возмещении убытков, связанных с реализацией протезно-ортопедических изделий по ценам ниже себестоимости, руб.
						70%	50%	70%	50%
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Обувь ортопедическая - всего	010
в том числе:
обувь ортопедическая сложная, пара	011
обувь ортопедическая малосложная, пара	012
Обувь на протезы - всего	020
в том числе: обувь на протезы, полупара	021
ортопедические изделия, стельки	022
Протезы - всего	030
в том числе: протезы нижних конечностей	031
протезы верхних конечностей	032
протезы грудных желез	033
Ортезы - всего	040
в том числе: аппараты нижних конечностей	041
аппараты верхних конечностей	042
корсеты	043
туторы	044
головодержатели	045
бандажные изделия	046
Лифы	050
Чехлы на культи	060
Трости	070
Костыли	080
Прочие протезно-ортопедические изделия (с расшифровкой)	090
Итого	100

 Руководитель ______________ _________________________ Главный бухгалтер _________ _____________________

                 (подпись)     (расшифровка подписи)                     (подпись) (расшифровка подписи)

               МП

 Исполнитель ____________ _________ _____________________ __________________

              (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

 "__" _______________ 20__ г.