Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной субсидии молодым
семьям при рождении
(усыновлении) ребенка

                                                 Главе администрации

                                                 __________________________ района

                                                 города Новосибирска

Заявление

Прошу Вас включить молодую семью в составе:

супруг

_________________________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _____________ N _________________, выдан __________________________

________________________________________________"____" ____________   ________ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

супруга _________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _____________ N _________________, выдан __________________________

______________________________________________ "____" ______________    ______ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

дети: ___________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство  о  рождении,  паспорт  для  ребенка,  достигшего  14   лет  (нужное

подчеркнуть): серия _____________ N _________________, выдано (выдан) ____________

_______________________________________________"____" ______________   _______ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

свидетельство   о  рождении,  паспорт  для  ребенка,  достигшего  14  лет  (нужное

подчеркнуть): серия _____________ N _______________, выдан (выдан) _______________

_______________________________________________"____" ______________   _______ г.,

проживает по адресу: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

на получение субсидии в связи с рождением (усыновлением) ребенка.

С условиями участия и порядком предоставления субсидии ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять (совершеннолетние члены семьи):

_______________________________________________ ________________ ____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

_______________________________________________ ________________ ____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

_______________________________________________ ________________ ____________

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

      1. _____________________________________________________________________;

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

      2. _____________________________________________________________________;

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

      3. _____________________________________________________________________;

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

      4. _____________________________________________________________________.

                    (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"________" _____________ 200__ г.

      ______________________________   _________________  _____________________

             (должность лица,           (подпись, дата)    (инициалы, фамилия)

           принявшего заявление)