Приложение N 3.Заявление о снятии с учета машины для индивидуальных владельцев

Приложение N 3
к Правилам

Для индивидуальных владельцев

В Госавтоинспекцию ______________________________________________________

От гр-на ________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

год рождения ____________, проживающего _________________________________

дом N ____________, корп. ______ кв. N ______, телефон N ________________

Паспорт серии _______ N ______ выдан ____________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Служебный телефон N _____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу снять с учета принадлежащий мне автомобиль (мотоцикл) марки ________

госномер ___________ технический паспорт __________ двигатель N __________

шасси (рама) N ______________ кузов (коляска) N _________________ в связи:

1. С выбраковкой.

2. С продажей через комиссионный магазин.

3. С изменением места жительства по адресу: _____________________________

4. С изменением владельца вследствие передачи гр-ну _____________________

__________________________; проживающему по адресу ______________________

 (фамилия, имя, отчество)

Паспорт серии ________ N ________, выданный _____________________________

"___" ___________ 19__ г.

                                             ____________________________

                                                     (подпись)

Приобретенный мною у гр-на ______________________________________________

вышеуказанный  автомобиль  (мотоцикл)  обязуюсь зарегистрировать в ГАИ по

месту моего жительства в течение 5 суток.

"___" ___________ 19__ г.

                                             ____________________________

                                                     (подпись)

Служебные отметки ГАИ

Учетные данные автомобиля (мотоцикла): N двигателя, N шасси (рамы), N кузова (коляски) соответствуют указанным в заявлении.

"___" ___________ 19__ г.

                                   Госавтоинспектор _____________________

                                                         (подпись)

Номерные знаки _________________ сданы.

                      Госавтоинспектор (паспортист) _____________________

                                                         (подпись)