Приложение 11. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Закрытие порубочного билета и (или) разрешения на пересадку зеленых насаждений для объектов, не требующих оформления разрешения на строительство, и для инженерных сетей и коммуникаций"

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление заключения и порубочного
билета и (или) разрешения на пересадку
зеленых насаждений и закрытие
порубочного билета и (или) разрешения
на пересадку зеленых насаждений
для объектов, не требующих оформления
разрешения на строительство, и для
инженерных сетей и коммуникаций"
в городе Москве

Заявитель:                                      Руководителю Департамента

______________________________________        природопользования и охраны

   (наименование юридического лица                       окружающей среды

          (физического лица),                               города Москвы

       СНИЛС, ИНН, ОГРН/ОГРНИП

______________________________________

        (адрес местонахождения)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ________________________

ИНН __________________________________

Документ, удостоверяющий личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

___________________ (кем, когда выдан)

Адрес фактического  проживания  (места

нахождения) __________________________

СНИЛС ________________________________

Контактная информация: тел. __________

эл. почта ____________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Закрытие  порубочного

билета  и  (или) разрешения на пересадку зеленых насаждений для объектов,

не  требующих  оформления  разрешения  на строительство, и для инженерных

сетей и коммуникаций".

     - наименование объекта ____________________________________________;

     - реквизиты заключения Департамента _______________________________;

     - реквизиты порубочного  билета  и  (или)  разрешения  на  пересадку

________________________________________________________________________;

     Документы    и    другая    информация,  необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Уведомление  о  закрытии  порубочного  билета  и (или) разрешения на

пересадку либо отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     - сообщить по телефону ____________________________________________;

     - направить по электронной почте;

     -  направить  через  Портал  государственных  и  муниципальных услуг

(функций)  (далее -  Портал)  (в  случае  подачи  заявления через Портал)

(нужное выбрать, указать).

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     - вручить лично,

     - направить по электронной почте,

     - в бумажном виде почтовым отправлением,

     -  представить  с  использованием Портала (в случае подачи заявления

через Портал) (нужное выбрать, указать).

Подпись __________________                      _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата __________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись __________________                      _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата __________________