Приложение 2. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги "Закрытие порубочного билета"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление порубочного билета
на санитарные рубки и реконструкцию
зеленых насаждений и закрытие
порубочного билета" в городе Москве

Заявитель:                                      Руководителю Департамента

______________________________________        природопользования и охраны

   (наименование юридического лица                       окружающей среды

          (физического лица),                               города Москвы

       СНИЛС, ИНН, ОГРН/ОГРНИП

______________________________________

        (адрес местонахождения)

Сведения о государственной регистрации

юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ________________________

ИНН __________________________________

Документ, удостоверяющий личность

______________________ (вид документа)

_______________________ (серия, номер)

___________________ (кем, когда выдан)

Адрес фактического  проживания  (места

нахождения) __________________________

СНИЛС ________________________________

Контактная информация: тел. __________

эл. почта ____________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Закрытие  порубочного

билета":

     - реквизиты порубочного билета ____________________________________.

     Документы    и    другая    информация,  необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     Уведомление    о    закрытии    порубочного  билета  либо  отказе  в

предоставлении государственной услуги прошу:

     - сообщить по телефону ____________________________________________;

     - направить по электронной почте __________________________________;

     -  направить  через  Портал  государственных  и  муниципальных услуг

(функций)   (нужное  подчеркнуть)  (далее  -  Портал)  (в  случае  подачи

заявления через Портал) (нужное выбрать, указать).

     Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

     - вручить лично,

     - направить по электронной почте __________________________________,

     - в бумажном виде почтовым отправлением по адресу: ________________,

     -  представить  с  использованием Портала (в случае подачи заявления

через Портал) (нужное выбрать, указать).

Подпись __________________                      _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата __________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись __________________                      _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата __________________