Приложение N 5. Запрос (заявление) на отказ от имущества, принадлежащего государственному унитарному/казенному предприятию, государственному учреждению г. Москвы на праве хозяйственного ведения/оперативного управления

Приложение N 5
к порядку оформления и выдачи
распорядительных документов
Департамента городского имущества
города Москвы о закреплении
за государственными унитарными
и (или) казенными предприятиями,
государственными учреждениями
города Москвы объектов недвижимого
и движимого имущества
на праве хозяйственного ведения
(оперативного управления),
а также прекращении данных прав

Юридическое лицо*

__________________________________               В Департамент городского

    (полное наименование, ИНН)                    имущества города Москвы

__________________________________

  (ФИО представителя заявителя)

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________

  (вид документа, серия, номер)

__________________________________

        (кем, когда выдан)

__________________________________

     (реквизиты доверенности)

__________________________________

     (Адрес места нахождения

        юридического лица)

__________________________________

         (Почтовый адрес)

__________________________________

          (ОГРН, ОГРНИП)

__________________________________

            (Телефон)

__________________________________

       (Электронная почта)

                           Запрос (заявление)

     Прошу  изъять  из  хозяйственного  ведения/оперативного   управления

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

                                    (название организации)

объект недвижимого имущества, согласно прилагаемому перечню.

     Я ________________________________________ даю согласие на обработку

моих персональных данных,  необходимых  для  выполнения  административной

процедуры  с  учетом  требований  Федерального  закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Документы    и    (или)   информация,  необходимые  для  оформления,

прилагаются.

     Конечный  результат  оформления  либо  решение  об  отказе  в приеме

запроса  и  документов  (информации,  сведений,  данных), необходимых для

оформления,  либо  решение  о приостановлении оформления, либо решение об

отказе в оформлении прошу:

/----\

|    | Вручить лично в службе "одного окна" Департамента

\----/ (Адрес получения: г. Москва, ул. Каретный ряд, д. 2/1)

     Направить по адресу: _______________________________________________

     О статусах рассмотрения прошу извещать:

     Приложение: опись документов и сведений на ____ л.

Подпись

_______________                                __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием запроса

Подпись

_______________                                __________________________

                                                  (расшифровка подписи)

Дата ____________________

------------------------------

*- Все графы запроса являются обязательными для заполнения