См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 26 мая 2016 г. N 105
ФОРМЫ
отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения
на 1_________20__года
Наименование субъекта отчетности
___________________________________________________________
Таблица 1. Реализация мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
Медицинская организация (наименование, код ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак) |
Реализация мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации |
|||||||
Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы, продолжительность повышения квалификации, специальность подготовки (повышения квалификации) медицинского(их) работника(ов) |
Наименование образовательной организации |
Количество медицинских работников (количество человек) |
Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей) |
|||||
в соответствии с планом мероприятий |
прошедших повышение квалификации по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом |
в соответствии с планом мероприятий |
в соответствии с заключенным(и) договором(ами) |
использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего |
в том числе на выплату аванса(ов) по договору(ам) |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение таблицы 1
Медицинская организация (наименование, ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак) |
Реализация мероприятий по приобретению медицинского оборудования |
||||||
Наименование медицинского оборудования |
Количество медицинского оборудования (количество единиц) |
Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей) |
|||||
в соответствии с планом мероприятий |
приобретенного по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом |
в соответствии с планом мероприятий |
в соответствии с заключенным(и) контрактом(ами) |
использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего |
в том числе на выплату аванса(ов) по контракту(ам) |
||
1 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
Окончание таблицы 1
Медицинская организация (наименование, ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак) |
Реализация мероприятий по проведению ремонта медицинского оборудования |
||||||
Наименование медицинского оборудования |
Количество медицинского оборудования (количество единиц) |
Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей) |
|||||
в соответствии с планом мероприятий |
отремонтированного по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом |
в соответствии с планом мероприятий |
в соответствии с заключенным(и) контрактом(ами) |
использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего |
в том числе на выплату аванса(ов) по контракту(ам) |
||
1 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2. Использование предоставленных средств для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
Руководитель ___________ _____________________________
(подпись) М.П. (при наличии) (расшифровка подписи)
Исполнитель ______________ _______________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"__"_____________20__г.
(дата составления)