Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с юношеским анкилозирующим спондилитом (утв. Союзом педиатров России 14 февраля 2015 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Список сокращений

ACR - Американская коллегия ревматологов

IgG, М, А - Иммуноглобулины G, М, А

per os - Через рот, перорально

АКРпеди - Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

АНФ - Антинуклеарный фактор

АС - Анкилозирующий спондилит

ВАШ - Визуальная аналоговая шкала

ГК - Глюкокортикостероиды

ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ - Компьютерная томография

ЛС - Лекарственное средство

ЛФК - Лечебная физкультура

МРТ - Магнитно-резонансная томография

РФ - Ревматоидный фактор

СОЭ - Скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

УЗИ - Ультразвуковое исследование

УФО - Ультрафиолетовое облучение

ФНО - Фактор некроза опухоли

ЦНС - Центральная нервная система

ЦМВ - Цитомегаловирус

ЭКГ - Электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

ЮА - Юношеский артрит

ЮИА - Ювенильный идиопатический артрит

ЮАС - Юношеский анкилозирующий спондилит

Методология

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

- обзоры опубликованных метаанализов;

- систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций

- Внешняя экспертная оценка.

- Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От врачей первичного звена (детских ревматологов) получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Уровни доказательности используемых медицинских технологий по определению Центра доказательной медицины Оксфордского университета:

- Класс (уровень) I (А) большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

- Класс (уровень) II (В) небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

- Класс (уровень) III (С) нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

- Класс (уровень) IV (D) выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Определение

Юношеский анкилозирующий спондилит - это артрит и энтезит, или артрит или энтезит в сочетании по меньшей мере с 2 из следующих признаков:

- наличие или данные анамнеза о болезненности илеосакральных сочленений и (или) воспалительная боль в спине;

- наличие HLA-B27;

- начало артрита у мальчика в возрасте старше 6 лет;

- острый передний увеит;

- наличие анкилозирующего спондилита; артрита, ассоциированного с энтезитом; сакроилеита в сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника; синдрома Рейтера; острого переднего увеита или одного из этих заболеваний у родственников первой линии родства (родители, сибсы).

Диагноз артрит, ассоциированный с энтезитом, не может быть установлен при наличии:

- псориаза (в том числе в анамнезе) у пациента или у его родственников первой линии родства;

- положительного РФ класса IgM минимум в 2-х пробах, взятых с интервалом не менее 3 мес.;

- системного ЮИА у пациента.

Синонимы: артрит, ассоциированный с энтезитом.

Код МКБ 10

М08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит

Эпидемиология

Доля ЮАС, по данным регистров США, Канады, Великобритании, Швеции и Финляндии, составляет от 1 до 7%. Доля артрита, ассоциированного с энтезитом, в структуре ЮИА - не превышает 10,6%. Средний возраст дебюта артрита, ассоциированного с энтезитом, - 11,7 года (min - 2,8 года, max - 17,6 года). ЮАС дебютирует, как правило, в позднем детском или подростковом возрасте: у 8,6-11,0% взрослых пациентов с АС заболевание манифестировало в детском возрасте.

Ювенильным анкилозирующим спондилоартритом чаще болеют мальчики: соотношение мальчиков и девочек составляет 7:1; при артрите, ассоциированном с энтезитом, - 3,4:1.

Этиология и патогенез

Артрит, ассоциированный с энтезитом, - заболевание, при котором поражаются преимущественно суставы нижних конечностей, а в дальнейшем - осевой скелет; отсутствуют аутоантитела (РФ и АНФ) и существует сильная ассоциация с HLA-B27. В ряде случаев заболевание имеет сходство с анкилозирующим спондилоартритом взрослых (АС), хотя его характерные черты редко наблюдаются в детском возрасте. Как и артрит, ассоциированный с энтезитом, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) - это хронический воспалительный артрит осевого и периферического скелета, часто сочетается с энтезитом, негативный по РФ и АНФ, имеет сильную ассоциацию с HLA- B27.

Классификация

Общепризнанных классификаций нет.

Клиническая картина

Дебют ЮАС и артрита, ассоциированного с энтезитом, может быть постепенным (иногда острым) и характеризоваться непостоянной болью в мышцах, суставах и связках, скованностью или воспалительными изменениями, преимущественно в периферических суставах. Артрит, как правило, сочетается с энтезитами в одном или более локусах: чаще в области коленного сустава или стопы. Заболевание может дебютировать также с изолированного поражения тазобедренного сустава. Симптомы поражения позвоночника в дебюте у подростков обычно отсутствуют, но могут появиться в ходе болезни.

Суставной синдром

Энтезиты (воспалительные изменения в местах прикрепления связок, сухожилий и фасций к костям) - патогномоничный признак артрита, ассоциированного с энтезитом, позволяющий провести дифференциальный диагноз с другими вариантами ЮИА. Энтезиты типичны для ЮАС и развиваются чаще, чем при АС. Они проявляются сильной болью и выраженной функциональной недостаточностью суставов и бывают наиболее серьезной жалобой ребенка.

При осмотре определяется выраженная локальная болезненность в области надколенника (на 10, 14 и 18 ч), бугристости большеберцовой кости; в месте прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к бугру пяточной кости; по дошвенного апоневроза к основанию пятой метатарзальной кости; в области головок метатарзальных костей; больших трохантеров бедренных костей; верхнего переднего гребня подвздошной кости; лонного сочленения; седалищного бугра и редко в области верхних конечностей. Возможно развитие дактилита.

Артрит. Локализацию начальных симптомов дети определяют плохо. Они могут жаловаться на боль в ягодицах, области паха, бедрах, пятках, вокруг плечевых суставов. Боль может спонтанно проходить, что затрудняет постановку диагноза на ранних стадиях. У детей реже, чем у взрослых с АС, в дебюте болезни поражается осевой скелет: у 24% отмечаются боль, скованность или ограничение функции в пояснично-крестцовом отделе позвоночника или крестцово-подвздошных сочленениях.

Суставной синдром при артрите, ассоциированном с энтезитом, и ЮАС, как правило, асимметричный. Периферические суставы поражаются у 82% больных, суставы верхних конечностей - у 16%, дистальные суставы поражаются чаще, чем проксимальные. У 75% больных развивается олигоартрит, у 25% - полиартрит. Характерны вовлечение в процесс одного или обоих коленных суставов, голеностопных суставов, мелких суставов стоп и пальцев ног; развитие тарзита, сопровождающегося болью, скованностью, нарушением функции; поражение I метатарзофалангового сустава с формированием hallux valgus. Часто в процесс вовлекаются плечевые, челюстно-височные и грудино-ключичные суставы, редко - тазобедренные, крайне редко - мелкие суставы кистей рук. Боль в грудино-ключичных и ключично-акромиальных суставах в сочетании с болью в ключице может приводить к нарушению экскурсии грудной клетки.

Поражение осевого скелета. Суставы осевого скелета вовлекаются в процесс на поздних стадиях болезни. У детей с сакроилеитом боль может возникать при прямом надавливании на один или оба крестцово-подвоздошных сустава, на таз. Также может определяться припухлость в области крестца. При поражении позвоночника выявляются сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, увеличение расстояния от головы до стены при проведении диагностических проб, исчезновение физиологических изгибов позвоночника и ригидность в различных его отделах. Поражение грудного отдела позвоночника может приводить к ограничению экскурсии грудной клетки. На поздних стадиях болезни, как правило, во взрослом возрасте развивается "поза просителя".

Внесуставные проявления

Увеит при ЮАС и артрите, ассоциированном с энтезитом, обычно острый, односторонний, рецидивирующего течения. Характеризуется покраснением глаза, болью, светобоязнью, слезотечением. Увеит редко предшествует поражению опорно-двигательного аппарата и в большинстве случаев не приводит к потере зрения.

Поражение сердечно-сосудистой системы, легких, почек и ЦНС у детей с артритом, ассоциированным с энтезитом, встречается редко. Большинство из этих проявлений развиваются после многих лет болезни.

Общие проявления, как правило, минимальны, включают слабость, нарушение сна, субфебрильную температуру тела.

Осложнения

- Контрактуры в суставах

- Развитие слепоты вследствие увеита

- Недостаточность аортального клапана

- Амилоидоз

Диагностика

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови: умеренная анемия; число лейкоцитов, как правило, нормальное или умеренно повышенное; лейкоцитарная формула не изменена, число тромбоцитов и СОЭ часто повышены в течение многих лет. В ряде случаев при высокой клинической активности болезни СОЭ нормальная.

Биохимический и иммунологический анализы крови: повышение концентраций IgA, IgM, IgG. Возможен селективный дефицит IgA. РФ не определяется; АНФ выявляется не чаще, чем в здоровой популяции детей.

Молекулярно-генетическое исследование: НLА-В27-антиген выявляется у 90% детей с ЮАС и артритом, ассоциированным с энтезитом. Определение HLA-B27 служит не диагностическим тестом, а маркером риска.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование. Ранние изменения в периферических суставах при артрите, ассоциированном с энтезитом, соответствуют таковым при других вариантах ЮИА. Рентгенологические признаки сакроилета появляются через несколько лет после дебюта периферического артрита и являются первыми признаками поражения позвоночника. Стадии скароилеита представлены в табл. 1. Рентгенологические признаки энтезита чаще выявляются в области бугра пяточной кости, реже - коленного сустава. Они характеризуются уменьшением четкости контура и эрозиями кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия к бугру пяточной кости, формированием "шпор". Развивается анкилозирующий тарзит. При прогрессировании заболевания возможно значительное сужение суставных щелей и анкилозов в периферических суставах.

Анатомические изменения в позвоночнике, как правило, появляются во взрослом возрасте, но при раннем дебюте заболевания и агрессивном течении поражение позвоночника может развиться и у детей.

МРТ позволяет выявить ранние воспалительные изменения в крестцово-подвздошных сочленениях: отек костного мозга и остеит.

Таблица 1. Рентгенологические стадии сакроилеита (J. Kallgren в модификации K. Dale, 1979)

Стадии	Признаки
0	Нормальная ширина суставных щелей и четкие суставные поверхности, возможен незначительный склероз по подвздошной стороне суставов
I	Изменения, позволяющие заподозрить сакроилеит: наличие субхондрального остеосклероза, некоторая неровность и нечеткость суставных поверхностей (возможно, вариант нормы)
II	Явные ранние изменения: псевдорасширение суставной щели и (или) ограниченные участки с эрозиями; остеосклероз обычно определяется на обеих сторонах суставной щели; часто имеется нечеткость суставных поверхностей
IIa	Односторонние изменения
IIб	Двусторонние изменения
III	Тяжелые деструктивные изменения: эрозии и псевдорасширение суставной щели по крайней мере в одном суставе; возможны маленькие костные мостики
IV	Двусторонние изменения суставов, аналогичные описанным при III стадии, но с дополнительными признаками сужения суставной щели, часто - с костными мостиками в одном или обоих крестцово-подвздошных сочленениях
V	Терминальные изменения: выраженные признаки костного анкилоза в обоих крестцово-подвздошных сочленениях; регресс

Критерии диагностики

Критерии активности (ACR, 2011)

- Низкая (наличие всех критериев):

- отсутствие ригидности позвоночника;

- СОЭ или СРБ в норме;

- оценка активности болезни врачом по из 10 баллов;

- оценка общего состояния пациентом или родителем по из 10 баллов.

- Средняя (по наличию критериев не соответствует ни низкой, ни высокой):

- наличие > 1-го критерия низкой степени и < 2-х критериев высокой степени активности.

- Высокая (наличие не менее 2 критериев):

- СОЭ или СРБ выше нормы в 2 раза;

- оценка активности болезни врачом по из 10 баллов;

- оценка общего состояния пациентом или родителем по из 10 баллов.

Анкилозирующий спондилоартрит у взрослых диагностируется на основании ряда критериев (табл. 2-5). Большинство детей и подростков этим критериям не соответствуют в связи тем, что поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений у них развивается редко. Для них были разработаны отдельные критерии диагностики (табл. 6, 7).

Таблица 2. Римские критерии диагностики АС (Международный конгресс ВОЗ, 1963)

Клинические критерии

1. Боль в крестце > 3 мес. не проходящая в покое

2. Боль и скованность в грудной клетке

3. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника

4. Ограничение экскурсии грудной клетки

5. Ирит острый или в анамнезе

Диагноз устанавливают при наличии двустороннего сакроилеита в сочетании с одним из клинических критериев или при наличии 4 из 5 критериев.

Таблица 3. Нью-Йоркские критерии диагностики АС (P.H. Bennett, P.H.N. Wood, 1968)

Клинические критерии

1. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника во всех 3-х проекциях

2. Наличие в настоящем или в анамнезе боли в области поясничного или пояснично-крестцового отдела позвоночника

3. Ограничение экскурсии грудной клетки см на уровне IV межреберья

Достоверный АС: двустронний сакроилеит III-IV стадии по данным рентгенографии в сочетании по меньшей мере с одним клиническим критерием или односторонний сакроилеит III-IV стадии или двусторонний сакроилеит II стадии по данным рентгенографии в сочетании с клиническим критерием 1 или клиническими критериями 2 и 3

Вероятный АС: двусторонний сакроилеит III-IV стадии по данным рентгенографии без клинических критериев

Таблица 4. Критерии АС Европейской группы по изучению спондилоартропатий (ESSG, 1991)

Боль в позвоночнике воспалительного характера или Синовит (асимметричный или преимущественно нижних конечностей)

Плюс один из перечисленных признаков: - наличие в семейном анамнезе анкилозирующего спондилоартрита, псориаза, острого переднего увеита, воспалительных заболеваний кишечника - псориаз - воспалительное заболевание кишечника - уретрит, цервицит или острая диарея за 1 мес. до развития артрита - перемежающаяся боль в ягодицах - энтезопатии - двусторонний сакроилеит II-IV стадии

Таблица 5. Критерии АС Amor (B. Amor и соавт., 1995)

Признаки	Балл
Клинические или анамнестические
1. Ночные боли в поясничной области или спине и (или) утренняя скованность в пояснице	1
2. Олигоартрит асимметричный	2
3. Боль в ягодицах, нечетко определяемая, или периодические боли в ягодицах	1 2
4. "Сосискообразные" пальцы на кистях и стопах 2	2
5. Талалгии или другие энтезопатии 2	2
6. Ирит	2
7. Эпизод негонококкового уретрита или цервицита менее чем за 1 мес. до дебюта артрита	1
8. Эпизод диареи менее чем за 1 мес. до дебюта артрита 1	1
9. Наличие или анамнестические данные по псориазу, и (или) баланиту, и (или) хроническому энтероколиту 2	2
Рентгенологические
10. Сакроилеит (двусторонний: стадии, односторонний: стадии) 3	3
Генетические
11. Наличие НLА-В27 и (или) семейный анамнез по анкилозирующему спондилиту и (или) синдрому Рейтера и (или) псориазу, и (или) увеиту, и (или) хроническому энтероколиту	2
Ответ на лечение
12. Уменьшение болей в течение 48 ч от начала приема НПВП и (или) обострение в течение 48 ч после отмены НПВП 2	2
Диагноз достоверен при сумме баллов по 12 критериям .

Таблица 6. Критерии ЮАС Garmisch-Partenkirchen (R. , 1987)

Основные

1. Асимметричный пауциартрит ( суставов) преимущественно нижних конечностей в дебюте заболевания (первые 3 мес.) 2. Энтезопатии 3. Боль в пояснично-крестцовой области 4. Острый иридоциклит

Дополнительные

Полиартрит (> 5 суставов) в дебюте заболевания Мужской пол Начало заболевания в возрасте лет Наличие HLA-B27 Семейная агрегация по заболеваниям из группы серонегативных спондилоартропатий

Диагноз вероятного ЮАС устанавливают при наличии 2-х основных критериев или 1-го или 2-х основных критериев в сочетании с двумя дополнительными.

Определенному ЮАС соответствует тот же набор признаков в сочетании с рентгенологическим подтверждением сакроилеита (т.е. двусторонний сакроилеит II или как минимум односторонний сакроилеит III стадии).

Таблица 7. Критерии АС у детей (A. Hussein и соавт., 1989)

Основные

1. Наличие спондилоартропатий или олигоартрита в семейном анамнезе 2. Энтезопатия 3. Артрит межфаланговых суставов 4. Сакроилеит 5. Наличие HLA-B27 6. Рецидивирующий артрит или артралгии

Дополнительные

Начало заболевания в возрасте > 10 лет Мужской пол Поражение только нижних конечностей Острый иридоциклит или конъюнктивит Артрит тазобедренных суставов Начало после неподтвержденного энтерита

Диагноз вероятного атипичного спондилоартрита может быть установлен при наличии 3-х основных и 2-х дополнительных критериев.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями: олигоартикулярный ЮА, воспалительные артропатии, механические причины боли в нижней части спины и нижних конечностях, инфекция, злокачественные новообразования, болезнь Шейермана-Мау, остеоид-остеома, болезнь Осгуда-Шлаттера, спондилолизис, спондилолистез, остеомиелит, дисцит, травма, саркома Юинга, семейная средиземноморская лихорадка.

Примеры диагнозов

Пример N 1. Юношеский анкилозирующий спондилит, низкая активность, односторонний сакроилеит I.

Пример N 2. Юношеский анкилозирующий спондилит, высокая активность, двусторонний сакроилеит II. Острый правосторонний иридоциклит.

Лечение

Немедикаментозное лечение

- Режим

В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

- Диета

У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

- Лечебная физкультура (ЛФК)

Важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов - тракционные процедуры на пораженную конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

- Ортопедическая коррекция

Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические отрезы в виде легких съемных аппаратов. Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации - их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника - ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника - головодержателя (мягкого, жесткого).

- Хирургическое лечение

Эндопротезирование.

Медикаментозное лечение

При низкой активности болезни и отсутствии факторов неблагоприятного прогноза применяются НПВП (В): диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки, или нимесулид в дозе 3-5 мг/кг массы тела в сутки, или мелоксикам в дозе 7,5-15 мг/сут.

При наличии выраженного артрита в качестве bridge (мост)-терапии проводят внутрисуставные инъекции ГК (С): бетаметазон - не чаще 1 раза в 6 мес., триамцинолона гексацетонид - не чаще 1 раза в 4 мес.

При неэффективности НПВП в течение 2 мес., а также при средней и высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза назначают сульфасалазин (С) в дозе 25-50 мг/кг массы тела в 2 приема.

При неэффективности сульфасалазина, при средней и высокой активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза применяют метотрексат (С) в дозе 15 поверхности тела в неделю подкожно или внутримышечно.

В случае непереносимости и (или) неэффективности сульфасалазина или метотрексата в течение 3 мес., а также высокой и средней активности болезни вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза назначают ингибиторы (В): адалимумаб в дозе 24 поверхности тела на введение подкожно 1 раз в 2 нед. или этанерцепт в дозе 0,4 мг/кг на введение подкожно 2 раза в неделю.

Ведение пациентов

Ведение пациентов в стационарных условиях

Специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь оказывается в детском ревматологическом отделении медицинской организации, где предусмотрено наличие:

- отделения анестезиологии и реаниматологии или блока (палаты) реанимации и интенсивной терапии;

- иммунологической лаборатории с проточным цитофлюометром и оборудованием для определения иммунологических маркеров ревматических болезней;

- отделения лучевой диагностики, включая кабинет магнитно-резонансной и компьютерной томографии с программой для исследования суставов;

- эндоскопического отделения.

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности "ревматология", без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. N 1644н, Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н).

Обследование и лечение пациентов проводится в соответствии со стандартом специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи больным с юношеским артритом в условиях стационара или дневного стационара.

- Детям с высокой и средней степенью активности болезни специализированная медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного стационара.

- Детям с низкой степенью активности и ремиссией болезни специализированная медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного и дневного стационара.

Продолжительность лечения пациента в стационаре - 28 дней

Продолжительность лечения пациента в условиях дневного стационара - 14 дней

Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Ведение пациента, получающего ингибиторы ФНО

- При развитии аллергических реакций на инфузии (инъекции) ингибиторов ФНО :

   - при развитии инфузионных реакций на введение инфликсимаба препарат отменить, переключить на другой ингибитор ФНО в соответствии с показаниями;

   - при развитии системных аллергических реакций на инъекции адалимумаба или этанерцепта препараты отменить, переключить на второй ингибитор ФНО в соответствии с показаниями;

   - при развитии местных инъекционных реакций терапию продолжить под контролем врача-ревматолога.

- При появлении в сыворотке крови антинуклеарного фактора и/или антител к ДНК:

   - ингибитор ФНО отменить.

- При острой или обострении хронической инфекции:

   - инфузии и инъекции ингибиторов ФНО не проводить;

   - начало терапии ингибиторами ФНО (или возобновление) не ранее чем через неделю после выздоровления;

   - максимальная длительность перерыва между инфузиями инфликсимаба 12 нед.;

   - в случае перерыва более 12 нед. инфликсимаб отменить в связи с высоким риском развития анафилактической реакции, переключить на адалимумаб или этанерцепт (по показаниям).

Ведение пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях

Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете.

Помощь оказывает врач-ревматолог, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения по специальности "ревматология", без предъявления требований к стажу работы (Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. N 415н с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2011 г. N 1644н, Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н).

Ведение пациента, получающего иммунодепрессанты

- Осмотр врачом-ревматологом - 1 раз в мес.

- Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) - 1 раз в 2 нед.:

- при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы - иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней. После контрольного анализа крови при нормализации показателей - возобновить прием препарата.

- Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 нед.:

- при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы

- иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней. Возобновить прием препарата после восстановления биохимических показателей.

- Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, антинуклеарного фактора [АНФ]) - 1 раз в 3 мес.

- Клинический анализ мочи - 1 раз в 2 нед.

- ЭКГ всем детям 1 раз в 3 мес.

- УЗИ брюшной полости, сердца, почек - 1 раз в 6 мес.

- Плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при необходимости - коррекции терапии.

- Внеплановая госпитализация в случае обострения суставных и/или внесуставных проявлений болезни.

- Рентгенологическое исследование (по показаниям КТ), суставов, при необходимости - позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений - 1 раз в 6 мес.

- При обострении системных проявлений - УЗИ внутренних органов и рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и другие необходимые инструментальные методы обследования (КТ, МРТ) по показаниям.

Ведение пациента с ЮАС, получающего генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Ведение пациента, получающего ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб*, этанерцепт)

- Осмотр врачом-ревматологом - 1 раз в мес.

- Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) - 1 раз в 2 нед.:

- при снижении числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы - пропустить плановое введение препарата;

- консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;

- возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.

- Анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 нед:

- при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы пропустить введение препарата;

- консультация в специализированном ревматологическом отделении, инициировавшем терапию ГИБП;

- возобновление введения препарата после восстановления гематологических показателей.

- Анализ иммунологических показателей (концентрация Ig A, M, G; СРБ, РФ, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК) - 1 раз в 3 мес.

Непрерывное профессиональное образование

- Клинический анализ мочи - 1 раз в 2 нед.

- ЭКГ - 1 раз в 3 мес.

- УЗИ брюшной полости, сердца, почек - 1 раз в 6 мес.

- Плановая госпитализация 2 раза в год для проведения полного обследования и при необходимости - коррекции терапии.

- Внеплановая госпитализация в случае обострения заболевания.

Ведение всех пациентов с ЮАС

- Всем детям оформление статуса "ребенок-инвалид".

- Обучение на дому показано:

- детям, получающим ГИБП.

- Во время посещения школы не показаны занятия физкультурой в общей группе.

- Занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни со специалистом, знакомым с особенностями патологии.

- Противопоказаны:

- вакцинация;

- введение гамма-глобулина;

- инсоляция (пребывание на солнце);

- смена климата;

- переохлаждение (в том числе купание в водоемах);

- физические и психические травмы;

- контакты с домашними животными;

- лечение иммуномодуляторами в случае развития острой респираторной инфекции.

Показания к телемедицинским консультациям

1. Оценка показаний к госпитализации пациентов в ревматологическое отделение Федерального центра.

2. Консультация тяжелых пациентов с ЮАС для решения вопроса о необходимости и безопасности транспортировки больного в Федеральный центр.

3. Консультация пациентов без установленного диагноза с подозрением на ЮАС.

4. Консультация нетранспортабельных больных с ЮАС для решения вопроса о диагностике и лечении.

5. Пациентам с ЮАС при неэффективности терапии иммунодепрессантами в течение 3-х месяцев консультация для решения вопроса об инициации терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

6. Пациентам с ЮАС при неэффективности терапии генно-инженерными биологическими препаратами в течение 3-х месяцев консультация для решения вопроса о переключении на другой генно-инженерный биологический препарат.

7. Коррекция терапии при непереносимости противоревматических препаратов у пациентов с ЮАС.

8. Консультация больных ЮАС, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана.

Вторичная профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов заболевания:

- диспансерное наблюдение;

- длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни;

- постоянный контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция;

- обеспечение охранительного режима (ограничение психоэмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний);

- предохранение от инсоляции и применения УФО (использование солнцезащитных кремов, ношение одежды, максимально закрывающей кожу, головных уборов с полями, отказ от поездок в регионы с высоким уровнем инсоляции);

- индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному графику); введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях.

Исходы и прогноз

Течение артрита, ассоциированного с энтезитом, при дебюте в возрасте до 5 лет, как правило, ремиттирующее и доброкачественное: у 50% из них суставной синдром протекает с поражением 4 и менее суставов. У многих детей в процесс вовлекаются суставы осевого скелета. Преимущественное поражение суставов нижних конечностей сохраняется в течение всего периода болезни. Через 5 лет возможно развитие ограничения движений в поясничном и грудном отделах позвоночника. У детей и подростков функциональные нарушения в суставах и позвоночнике, как правило, не прогрессируют. Поражение тазобедренных суставов - плохой прогностический признак для развития выраженной функциональной недостаточности. Острый увеит редко сопровождается осложнениями, только в случаях рецидивирующего течения.

Фактор неблагоприятного прогноза (ACR, 2011):

- деструкция суставов по данным радиологического обследования (эрозии суставных поверхностей или сужение межсуставных щелей).

Продолжительность жизни у пациентов с АС короче, чем в популяции. Причиной смерти в первую очередь являются кардиопульмональные и неврологические осложнения.

Список рекомендуемой литературы

1.	Баранов А.А., Алексеева Е.И. Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров. Москва: ПедитатрЪ. 2013.
2.	Баранов А.А., Алексеева Е.И., Бзарова Т.М. и др. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12: 37-56.
3.	Amor B., Dougados M., Listrat V. et al. Are classification criteria for spondylarthropathy useful as diagnostic criteria? Rev Rhum Engl Ed. 1995; 62: 10-5.
4.	Beukelman T., Patkar N.M., Saag K.G. et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63: 465-82.
5.	Cassidy J.T. Textbook of pediatric rheumatology. 6th ed. Philadelphia: Saunders. 2011.
6.	Dougados M., van der Linden S., Juhlin R. et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum. 1991; 34: 1218-27.
7.	Hafner R. Juvenile spondarthritis. Retrospective study of 71 patients. Monatsschr Kinderheilkd. 1987; 135: 41-6.
8.	Horneff G., Burgos-Vargas R. Juvenile idiopathic arthritis. Subgroup characteristics and comparisons between rheumatoid arthritis-like subgroups and ankylosing spondylitis-like subgroups. Clin Exp Rheumatol. 2009; 27: S131-138.
9.	Hussein A., Abdul-Khaliq H., von der Hardt H. Atypical spondyloarthritis in children: proposed diagnostic criteria. Eur J Pediatr. 1989; 148: 513-7.
10.	Marzan K.A.B., Shaham B. Early juvenile idiopathic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2012; 38: 355-72.
11.	Otten M.H., Anink J., Spronk S. et al. Efficacy of biological agents in juvenile idiopathic arthritis: a systematic review using indirect comparisons. Ann Rheum Dis. 2013; 72: 1806-12. Doi:10.1136/annrheumdis-2012-201991.
12.	Petty R.E., Southwood T.R., Manners P. et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004; 31: 390-2.
13.	Wallace C.A., Giannini E.H., Huang B. et al. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63: 929-36.

Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России академик РАН

А.А. Баранов