Приложение N 2. Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных работ

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 мая 2016 г. N 282н

Форма

_________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)

                            Медицинское заключение

     о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

                    от "___" __________ 20___ г. N ______

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения: число _______ месяц __________ год _______________________

Место регистрации:

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город _______________________ населенный пункт __________________________

улица ______________ дом _____ корпус (строение) _____ квартира _________

Наименование работодателя: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование   структурного    подразделения    работодателя,   должности

(профессии) или вида работы _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания _____________

_________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):

1. Работник  признан  пригодным  по  состоянию  здоровья   к   выполнению

отдельных видов работ.

2. Работник  признан   временно   непригодным   по   состоянию   здоровья

к отдельным видам работ.

3. Работник  признан   постоянно   непригодным   по  состоянию   здоровья

к отдельным видам работ.

Председатель врачебной комиссии

__________________    ________________________________

     (подпись)             (расшифровка подписи)

                  М.П.

Члены врачебной комиссии:

__________________    ________________________________

     (подпись)             (расшифровка подписи)

__________________    ________________________________

     (подпись)             (расшифровка подписи)

__________________    ________________________________

     (подпись)             (расшифровка подписи)

__________________    ________________________________

     (подпись)             (расшифровка подписи)