Приложение N 2. Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных работ

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 мая 2016 г. N 282н

Форма

 

_________________________________________________________________________
         (наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)

 

                            Медицинское заключение
     о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ
                    от "___" __________ 20___ г. N ______

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
Дата рождения: число _______ месяц __________ год _______________________
Место регистрации:
субъект Российской Федерации ____________________________________________
район ___________________________________________________________________
город _______________________ населенный пункт __________________________
улица ______________ дом _____ корпус (строение) _____ квартира _________
Наименование работодателя: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование   структурного    подразделения    работодателя,   должности
(профессии) или вида работы _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания _____________
_________________________________________________________________________

 

Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):
1. Работник  признан  пригодным  по  состоянию  здоровья   к   выполнению
отдельных видов работ.
2. Работник  признан   временно   непригодным   по   состоянию   здоровья
к отдельным видам работ.
3. Работник  признан   постоянно   непригодным   по  состоянию   здоровья
к отдельным видам работ.

 

Председатель врачебной комиссии
__________________    ________________________________
     (подпись)             (расшифровка подписи)

 

                  М.П.

 

Члены врачебной комиссии:
__________________    ________________________________
     (подпись)             (расшифровка подписи)
__________________    ________________________________
     (подпись)             (расшифровка подписи)
__________________    ________________________________
     (подпись)             (расшифровка подписи)
__________________    ________________________________
     (подпись)             (расшифровка подписи)