Приложение N 1. Заявка на заключение Соглашения об осуществлении деятельности на территории Особой экономической зоны в Магаданской области

Приложение N 1
к приказу Министерства
экономического развития РФ
от 25 марта 2016 г. N 166

Форма

                                ЗАЯВКА                                   

                       на заключение Соглашения

          об осуществлении деятельности на территории Особой

               экономической зоны в Магаданской области

Заявитель _______________________________________________________________

             (полное и сокращенное наименование для юридических лиц;

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) для индивидуальных

                            предпринимателей)

Адрес   места   нахождения   юридического   лица  (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________________

Идентификационный номер налогоплательщика/код  причины постановки на учет

(ИНН/КПП)   (для    юридических   лиц);    ИНН    (для     индивидуальных

предпринимателей): ______________________________________________________

Данные основного документа, удостоверяющего личность (для  индивидуальных

предпринимателей): ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

  (номера рублевых и валютных счетов, открытых в банках, наименования

         и адреса банков, в которых открыты указанные счета)

Основной   вид   деятельности  по  Общероссийскому  классификатору  видов

экономической   деятельности   (ОКВЭД),   заявленный    при   регистрации

заявителя, ______________________________________________________________

Вид деятельности, предполагаемый для осуществления, в связи с выполнением

условий Соглашения об осуществлении  деятельности  на  территории  Особой

экономической зоны в Магаданской области ________________________________

Объем инвестиций, в том числе капитальных вложений, по видам деятельности

Соглашения   об   осуществлении   деятельности   на   территории   Особой

экономической зоны в Магаданской области ________________________________

Фамилия,     имя,     отчество     руководителя     (для      юридических

лиц) ____________________________________________________________________

Телефон/факс ____________________________________________________________

Для юридических лиц:

Руководитель          __________________   ______________________________

                           (подпись)                   (Ф.И.О.)

      место печати (при наличии)              "___" ______________ 20__г.

Для индивидуальных предпринимателей:

Заявитель             __________________   ______________________________

                           (подпись)                   (Ф.И.О.)

                                           "___" ________________ 20___г.

Телефон/факс для контактов: _____________________________________________