Приложение 4

Приложение 4
к Указанию Банка России
от 2 июня 2016 г. N 4033-У
"О внесении изменений в
Указание Банка России
от 12 ноября 2009 года N 2332-У
"О перечне, формах и порядке составления и
представления форм отчетности кредитных организаций в
Центральный банк Российской Федерации"

	Банковская отчетность
	Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)
		по ОКПО	регистрационный номер (/порядковый номер)

СВЕДЕНИЯ
О РАСЧЕТАХ МЕЖДУ РЕЗИДЕНТАМИ И НЕРЕЗИДЕНТАМИ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ, ОКАЗАНИЕ УСЛУГ, ПЕРЕДАЧУ ИНФОРМАЦИИ, РЕЗУЛЬТАТОВ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОПЕРАЦИИ НЕТОРГОВОГО ХАРАКТЕРА И ЗА ТОВАРЫ, НЕ ПЕРЕСЕКАЮЩИЕ ГРАНИЦУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

по состоянию на "___"___________ ____ г.

Сокращенное фирменное наименование кредитной организации __________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________________________ ___________

Код формы по ОКУД 0409402

Месячная

I.	Количество филиалов отчитывающейся кредитной организации, действующих в отчетном периоде
II.	Количество филиалов отчитывающейся кредитной организации, включенных в отчет

Раздел 1. Сведения о расчетах между резидентами и нерезидентами за выполнение работ, оказание услуг, передачу информации, результатов интеллектуальной деятельности и операциях неторгового характера

Регистрационный номер кредитной организации (ее филиала)	Дата операции	Код валюты платежа	Сумма платежа, в тысячах единиц валюты	Код вида валютной операции	Код вида работ, услуг, передачи информации, результатов интеллектуальной деятельности, операций неторгового характера	Код направления платежа	Код страны нерезидента	БИК (СВИФТ) банка, обслуживающего нерезидента	ИНН резидента (только для юридических лиц)	Клиент	Наименование нерезидента	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Раздел 2. Сведения о расчетах между резидентами и нерезидентами за товары, не пересекающие границу Российской Федерации

Регистрационный номер кредитной организации (ее филиала)	Дата операции	Код валюты платежа	Сумма платежа, в тысячах единиц валюты	Код вида валютной операции	Код вида операции	Код направления платежа	Код страны нерезидента	БИК (СВИФТ) банка, обслуживающего нерезидента	ИНН резидента (только для юридических лиц)	Клиент	Наименование нерезидента	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Должностное лицо, уполномоченное подписывать Отчет	(Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель	(Ф.И.О.)
Телефон:
"___"___________ ____ г.