Письмо Министерства здравоохранения РФ от 12 февраля 2015 г. N 14-3/110 О направлении методических рекомендаций "Организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации" и "Организация работы стационарного отделения скорой медицинской помощи"

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 12 февраля 2015 г. N 14-3/110

Департамент организации экстренной медицинской помощи и экспертной деятельности направляет для использования в работе методические рекомендации "Организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации" и "Организация работы стационарного отделения скорой медицинской помощи", подготовленные совместно с главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Минздрава России академиком РАН, профессором С.Ф. Багненко.

Приложение: на 120 л. в 1 экз.

Директор Департамента

О.И. Гусева

Методические рекомендации
"Организация работы стационарного отделения скорой медицинской помощи"
(утв. Главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Минздрава России, 4 февраля 2015 г.)

Организация работы стационарного отделения скорой медицинской помощи / Министерство здравоохранения Российской Федерации, ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России, ГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе", ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Минздрава России. СПб., 2015, 74 с.

Авторы:

Главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, академик РАН, профессор С.Ф. Багненко;

чл.-корр. РАН, профессор Ю.С. Полушин;

д.м.н., профессор А.Г. Мирошниченко;

д.м.н., профессор И.П. Миннуллин;

к.м.н. P.P. Алимов;

к.м.н. Н.В. Разумный;

к.м.н. В.М. Теплов;

к.м.н. B.C. Афончиков;

Р.И. Миннуллин.

В методических рекомендациях освещены различные аспекты оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Представлены принципы и шкала медицинской сортировки стационарного отделения скорой медицинской помощи, технология оказания медицинской помощи, порядок выполнения лечебно-диагностических протоколов, стандарт оснащения, штатное обеспечение, правила организации деятельности персонала, индикаторы качества медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей, руководителей станций (отделений) скорой медицинской помощи, многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи и органов государственной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации.

Список сокращений

АД - артериальное давление

БСМП - больница скорой медицинской помощи

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

РФ - Российская Федерация

СМП - скорая медицинская помощь

СтОСМП - стационарное отделение скорой медицинской помощи

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧДД - частота дыхательных движений

Ps - пульс

SpО2 - уровень насыщения артериальной крови кислородом

Актуальность

Одним из важнейших направлений развития отечественного здравоохранения является обеспечение доступности и качества специализированной медицинской помощи в условиях стационара за счет более эффективного использования ресурсов стационарных медицинских организаций, в частности коечного фонда стационаров. Интенсификация использования коечного фонда, увеличение частоты использования высокотехнологичных методов требуют, в первую очередь, концентрации больных, требующих оказания специализированной медицинской помощи под круглосуточным наблюдением медицинских работников. Эталоном оптимального использования ресурсов стационара, с точки зрения медицинской и экономической эффективности, является оказание такого вида медицинской помощи только тем пациентам, кто в ней нуждается. В этом случае возрастает важность такой функции, как отбор из числа доставленных пациентов тех, которым показана госпитализация на специализированные отделения*(1). Реализация указанного направления развития планируется путем организации стационарных отделений скорой медицинской помощи больниц в субъектах Российской Федерации к 2020 году с учетом реальной потребности и на основании комплексного плана развития здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Важность данного мероприятия обусловлена также наблюдающимся в последние годы ростом числа госпитализированных пациентов выездными бригадами скорой медицинской помощи: с 10,0 млн. чел в 2009 г. до 10,3 млн. чел в 2013 г. в Российской Федерации по данным формы N 40 государственного статистического наблюдения "Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи". Рост госпитализации наблюдается в крупных многопрофильных стационарах, где организованы специализированные центры (травмоцентры, сосудистые центры), после внедрения порядков оказания медицинской помощи. Одновременно с этим наблюдается сокращение общего числа больничных коек с 1671,6 тыс. коек (115,0 на 10 тыс. населения) в 2000 г. до 1332,3 тыс. (92,9 на 10 тыс. населения) в 2012 г.*(2) Следует отметить, что важным аспектом реализации указанного направления развития здравоохранения является использование системы дифференциации стационаров в зависимости от тяжести состояния больных и интенсивности оказания медицинской помощи. Основой такой системы становится новая форма организации приемных отделений стационаров (admission department) - стационарные отделения скорой медицинской помощи (emergency department), которой в первую очередь предстоит сократить объем госпитализации на специализированное лечение до 30 - 40% от всех обращений на госпитальный этап СМП*(3). В РФ отчасти данные принципы реализуются при оказании медицинской помощи в специализированных центрах стационара (травмоцентры различного уровня, сосудистые центры).

В большинстве больниц РФ в настоящее время госпитальный этап СМП представлен приемными, или приемно-диагностическими отделения, которые концептуально, организационно и качественно не соответствуют современным потребностям организации медицинской помощи. Отсутствие или недостаточное развитие в стационарах структуры скорой медицинской помощи (госпитального этапа скорой медицинской помощи) сопровождается следующими негативными моментами: задержкой оказания медицинской помощи, неэффективной диагностикой, снижением своевременности и качества оказания медицинской помощи, перегруженностью специализированных отделений стационара непрофильными больными, неадекватной нагрузкой на персонал приемного отделения. Приемное отделение стало своего рода "узким местом" как для больных, так и для больничного учреждения. В то время как органы государственной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации добиваются повышения показателей оперативности работы скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, характеризующихся временем доезда выездной бригады СМП до пациента менее 20 минут, больные и пострадавшие часами ожидают оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара. При этом правило "золотого часа" при оказании медицинской помощи в экстренной форме оказывается невыполнимым в связи с проблемами госпитального этапа оказания скорой медицинской помощи, что ведет к несвоевременному оказанию медицинской помощи в экстренной форме. Таким образом, решение проблемы необоснованной госпитализации и повышения качества медицинской помощи требует реорганизации работы приемных отделений стационаров.

В настоящее время пройден "трудный" путь нормативного регулирования существующей проблемы. Утверждение приказа Минздравсоцразвития России от 2 августа 2010 г. N 586н "О внесении изменений в Порядок оказания скорой медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179" и приказа Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи" позволило инициировать процесс формирования СтОСМП. Новый Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (далее - Порядок) закрепил основные положения функционирования стационарных отделений скорой медицинской помощи (СтОСМП). Данным Порядком определено, что СтОСМП больницы (больницы скорой медицинской помощи) является структурным подразделением медицинской организации и создается для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации и в стационарных условиях.

В рамках решения коллегии Минздравсоцразвития России от 5 марта 2010 г., посвященной состоянию и перспективам совершенствования скорой медицинской помощи в Российской Федерации, новая модель организации СтОСМП внедрена в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также в ряде стационаров Краснодарского края, Республики Татарстан. Первые полученные результаты показали, что интенсификация первого периода пребывания пациента в стационаре позволяет осуществить надлежащее оказание медицинской помощи экстренным больным, в том числе нуждающимся в краткосрочном лечении, и тем самым сократить необоснованную госпитализацию пациентов, не требующих оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара.

Принципы организации деятельности СтОСМП

Организация работы стационарных отделений скорой медицинской помощи (СтОСМП) направлена на прием всех обращений, объективизацию диагноза с помощью инструментальных методов, динамическое наблюдение и проведение лечебно-диагностических мероприятий на койках скорой медицинской помощи суточного пребывания, краткосрочное лечение длительностью не более трех суток на койках скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания при наличии медицинских показаний, обоснованное направление на лечение в специализированные отделения стационара.

Основными отличительными особенностями СтОСМП от приемного отделения больницы являются:

1. Однонаправленное движение пациентов по лечебно-диагностическому маршруту (без возвращения к диагностическим и лечебным процедурам в обратном направлении).

2. Распределение (сортировка) пациентов в условиях СтОСМП, не по профилю (хирургические, терапевтические, травматологические, гинекологические и др.) и полу, а по тяжести состояния с использованием принципов медицинской сортировки, распространенных на все технологические звенья оказания СМП.

3. Территориальная целостность диагностических и лечебных кабинетов (подразделений) СтОСМП.

4. Оказание раннего синдромального лечения параллельно с диагностическими мероприятиями.

5. Оказание скорой медицинской помощи в СтОСМП врачами по специальности "скорая медицинская помощь" с привлечением, в случае необходимости, врачей других специальностей.

6. Использование алгоритмов оказания медицинской помощи в условиях СтОСМП в зависимости от сортировочных потоков - лечебно-диагностических маршрутов.

7. Выделение потока пациентов с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения), в том числе находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, ведущих асоциальный образ жизни.

8. Динамическое наблюдение за состоянием пациента для уточнения нозологического диагноза.

9. Краткосрочное лечение в условиях СтОСМП больных (пострадавших), не требующих оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара.

10. Контроль сроков оказания СМП с учетом правила "золотого часа".

11. Поддержание обменного фонда СтОСМП в целях возмещения бригадам СМП средств иммобилизации, использованных на догоспитальном этапе СМП, средствами иммобилизации аналогичными по техническим характеристикам.

12. Готовность к оказанию скорой медицинской помощи при массовом поступлении пациентов в рамках мероприятий по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

13. Выполнение экспертизы временной нетрудоспособности.

Принципы организации деятельности СтОСМП:

1. Разделение потока обратившихся в соответствии с принципами медицинской сортировки, на основании данных первичного сортировочного осмотра на три основных сортировочных потока с выделением потока больных с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения), в том числе находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, ведущих асоциальный образ жизни.

2. Принцип "одного перекладывания" пациента в стационаре с носилок бригады СМП на специальную каталку СтОСМП либо реанимационную койку ОРИТ.

3. Постовая система организации помощи в сортировочных потоках, где за каждым из потоков закреплены посты врачебного (врач СМП), среднего и младшего медицинского персонала.

4. Первичный осмотр пациента выполняется лечащим врачом широкого профиля - врачом по специальности "скорая медицинская помощь".

5. Оказание раннего синдромального (патогенетического) лечения параллельно с диагностической программой.

6. Организация помощи по типу "технологии к пациенту" для больных средней и тяжелой степени тяжести ("желтая" и "красная" сортировочные группы соответственно), "пациент к технологиям" для больных в удовлетворительном состоянии ("зеленая" сортировочная группа).

7. Круглосуточная комплексная диагностика с применением по показаниям высокотехнологичных диагностических процедур.

8. Профилактика возможных осложнений в рамках выполнения протоколов оказания медицинской помощи.

9. Территориальная целостность подразделений (помещений, кабинетов), оказывающих СМП в стационаре, входящих в организационную структуру СтОСМП или объединенных единым оперативным режимом работы (группировка основных диагностических, лабораторных, реанимационных и операционных подразделений с радиусом доступности не более 50 метров на одном этаже многоэтажного здания в одном корпусе многокорпусного стационара), что обеспечивает оптимальную транспортную доступность для малых механизированных транспортных средств.

10. Эффективная система оповещения персонала и связи между сотрудниками с использованием всех возможных способов связи (радиостанции, телефоны местной, городской и сотовой корпоративной связи и др.).

11. Контроль сроков оказания медицинской помощи с выделением больных, находившихся в СтОСМП более 2-х часов и более 4-х часов.

12. Обоснованная госпитализация больных, нуждающихся в специализированном стационарном лечении, за счет выполнения лечебно-диагностических и тактических протоколов, в том числе динамического наблюдения и краткосрочного стационарного лечения, в СтОСМП.

Данные принципы и положения, распространяющиеся на все звенья технологии оказания СМП в многопрофильном стационаре, должны быть учтены при формировании архитектурного решения, штатного расписания и ресурсного обеспечения СтОСМП и создают условия для эффективного выполнения протоколов оказания помощи и использования имеющихся ресурсов.

Организационные и архитектурно-планировочные условия организации деятельности СтОСМП

Организация деятельности СтОСМП регламентирована приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (далее - Порядок). В соответствии с пунктом 15 Порядка скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками стационарного отделения скорой медицинской помощи.

Основным типом больничных учреждений, где организуются СтОСМП, являются многопрофильные больницы, оказывающие экстренную медицинскую помощь, в том числе больницы скорой медицинской помощи (БСМП). На основании данных Росстата*(4) в 2012 году в России было 48 БСМП, обладающих мощностью в 27,2 тыс. коек, при средней мощности одной больницы 566 коек.

В соответствии с Порядком СтОСМП является структурным подразделением медицинской организации и создается для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации и в стационарных условиях. Оказание СМП вне медицинской организации осуществляется при наличии в составе СтОСМП работников выездных бригад скорой медицинской помощи. СтОСМП создается в медицинской организации, имеющей коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 пациентов для оказания СМП. СтОСМП также может быть создано путем преобразования функционирующего отделения скорой медицинской помощи, оказывающего СМП вне медицинской организации, в структуре медицинской организации, имеющего коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания СМП. Категорийность СтОСМП определяется в зависимости от среднего количества обращений в сутки: свыше 200, от 100 до 200, от 50 до 100 обращений. В каждом субъекте РФ целесообразно создавать не менее одного СтОСМП.

Руководит работой СтОСМП заведующий, на должность которого назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "скорая медицинская помощь". Для повышения уровня оперативной работы СтОСМП при объеме оказания СМП равном объему работы 40 и более врачебных должностей СтОСМП, включая должность заведующего СтОСМП, вводится должность заместителя заведующего СтОСМП - врача скорой медицинской помощи. В отсутствие заведующего СтОСМП и лиц его замещающих работой руководит старший врач отделения скорой медицинской помощи.

Архитектурно-планировочные условия функционирования СтОСМП должны учитывать следующие аспекты. СтОСМП размещается в здании медицинской организации с учетом максимальной транспортной доступности для автомобилей скорой медицинской помощи и пациентов, самостоятельно обратившихся в СтОСМП. На территории стационара необходимо организовать удобный подъезд автомобилей СМП к входу в СтОСМП с навесом или закрытым пандусом, площадь зоны разгрузки рассчитывается на максимально возможное число одномоментно доставленных "каталочных" пациентов. В непосредственной близости от входа в СтОСМП должна располагаться огражденная площадка с твердым покрытием для стоянки автомобилей СМП площадью рассчитанной исходя из того, что на 15 пациентов в сутки требуется одно машино-место (15 кв.м.), кроме того должна быть создана площадка с твердым покрытием для стоянки личных автомобилей пациентов, самостоятельно обратившихся в СтОСМП, площадью рассчитанной исходя из того, что на 10 поступивших пациентов в сутки требуется одно машино-место (15 кв.м.). При планировании организации вертолетной площадки целесообразно отдавать предпочтение транспортировке пациента из салона вертолета в СтОСМП малыми механизированными транспортными средствами.

Рекомендуется размещать структурные подразделения СтОСМП (помещения, кабинеты) на 1-м этаже здания, на одном уровне, с максимальным их приближением к смотровым кабинетам, в соответствии с утвержденными санитарными и строительными нормами.

В связи с тем, что технология оказания медицинской помощи в СтОСМП организована по сортировочным потокам или зонам оказания СМП, за каждым из 3 или 4 потоков должны быть закреплены группы разных типов помещений, обеспечивающих самостоятельную работу постов врачебного (врач СМП), среднего и младшего медицинского персонала потока независимо от других потоков. Вход для пациентов 3-го сортировочного потока должен быть отдельный. Возможно для каждого из потоков предусмотреть отдельные входы, расположенные отдельно друг от друга, но имеющие общую сортировочную площадку. В некоторых госпиталях Гамбурга (Германия) они расположены даже в разных концах здания. Для каждого из входов должен быть предусмотрен шлюз с тепловой завесой, пост охраны и др.

Палата для оказания СМП пациентам с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения), в том числе находящихся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, ведущих асоциальный образ жизни, должна соответствовать строительным нормам и правилам, санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам для помещений, где находятся больные психиатрических отделений.

Помещение для бесед посетителей с лечащим врачом должно быть расположено непосредственно на входе в СтОСМП для исключения нахождения посторонних лиц в лечебных зонах СтОСМП. В СтОСМП должна быть комната отдыха для медицинского персонала. Кроме того в СтОСМП необходимо предусмотреть холлы.

Места хранения наркотических веществ, рабочее место старшего врача СтОСМП должны быть оборудованы кнопкой "тревожной сигнализации" для связи с полицией. Во всех помещениях СтОСМП, где оказывается СМП, необходимо создать условия для видеонаблюдения с выводом на посты старшего врача СтОСМП, медицинских сестер, охраны и др.

Оконные и дверные проемы должны быть изготовлены из металлопластиковых конструкций с двойным остеклением, одно из стекол должно быть ударопрочным. Общая площадь помещений (кабинетов) СтОСМП на 200 и более обращений в сутки должна быть не менее 3000 .

Архитектурно-планировочные и конструктивные решения помещений должны обеспечивать оптимальный санитарно-гигиенический, противоэпидемиологический и противопожарный режимы и обеспечивать нормальные условия пребывания больных, труда и отдыха медицинского и технического персонала.

Функции СтОСМП

Основными функциями СтОСМП являются:

а) прием, регистрация и сортировка поступивших в СтОСМП пациентов по степени тяжести состояния здоровья, инфекционной безопасности;

б) определение медицинских показаний для направления пациентов в специализированные отделения медицинской организации, в которой создано СтОСМП, или в другие медицинские организации;

в) оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации выездными бригадами скорой медицинской помощи СтОСМП и медицинская эвакуация;

г) оказание скорой медицинской помощи в стационарных условиях, включая:

- уточнение диагноза, диагностику, динамическое наблюдение и проведение лечебно-диагностических мероприятий на койках скорой медицинской помощи суточного пребывания;

- краткосрочное лечение на койках скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания;

- при наличии медицинских показаний направление пациента в специализированное отделение медицинской организации, в которой создано СтОСМП, или в другие медицинские организации;

- проведение санитарной обработки пациентов, поступивших в СтОСМП;

- извещение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, о необходимости посещения выписанного пациента участковым врачом по месту его проживания, в том числе в случае самовольного ухода пациента из СтОСМП;

д) внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения;

е) поддержание обменного фонда СтОСМП в целях возмещения средств иммобилизации, использованных при оказании скорой медицинской помощи пациенту, средствами иммобилизации, аналогичными по техническим характеристикам;

ж) поддержание готовности СтОСМП к оказанию скорой медицинской помощи в стационарных условиях при массовом поступлении пациентов в рамках мероприятий при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации;

з) разработка, планирование и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы в СтОСМП;

и) осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

к) иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе:

- прием, учёт и суточное хранении вещей, ценностей и документов пациентов, обратившихся в СтОСМП;

- информирование органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий;

- учёт неопознанных (неизвестных) пациентов.

Примеры реализации условий организации СтОСМП

Примеры реализации условий организации СтОСМП представлены на рисунках 1-5.

Рисунок 1 - Место подъезда автомобилей СМП к СтОСМП в Евросоюзе

Рисунок 2 - Место подъезда автомобилей СМП к СтОСМП в Евросоюзе

Рисунок 3 - Место подъезда автомобилей СМП к СтОСМП в Евросоюзе

Рисунок 4 - Вертолетная площадка при стационаре экстренной медицинской помощи в Евросоюзе

Рисунок 5 - Вертолетная площадка при стационаре экстренной медицинской помощи в Евросоюзе

Один из вариантов создания СтОСМП - пристройка соответствующих модулей к ранее существующим стационарам, принимающим пациентов по экстренным показаниям. По такому пути пошли в Эстонии, где к зданию больницы, построенному по типовому проекту в советский период, был пристроен корпус emergency department (рисунок 6).

Рисунок 6 - Макет больницы скорой медицинской помощи в Эстонии, построенной по типовому советскому проекту, с emergency department

Удачный опыт постройки и функционирования СтОСМП при больнице в Эстонии говорит о возможности создания аналогичных проектов и в России, в частности, в больницах скорой медицинской помощи (рисунок 7), построенных по тому же проекту, что и эстонская.

Рисунок 7 - Больница скорой медицинской помощи в России, построенная по типовому советскому проекту, без emergency department

Медицинская сортировка в СтОСМП

Одним из основных факторов, позволяющих повысить эффективность оказания СМП, является сокращение времени оказания медицинской помощи больным (пострадавшим), требующим оказания СМП в первую очередь. Это в полной мере имеет отношение к пациентам с ОКС, больным с ОНМК, пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, несвоевременное оказание медицинской помощи которым предопределяет высокую летальность.

Медицинская сортировка представляет собой метод распределения больных (пострадавших) на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний (предварительного диагноза) и конкретных условий обстановки на всех этапах оказания СМП. Основная цель медицинской сортировки заключается в том, чтобы выделить контингенты больных (пострадавших) по срочности оказания медицинской помощи для своевременного и в оптимальном объеме оказания им СМП с последующей рациональной эвакуацией. В основе медицинской сортировки лежит решение трех основных задач: определение опасности для окружающих, выбор лечебной тактики, решение об эвакуации.

Распределение поступающих больных на сортировочные потоки позволяет определить технологические условия для обеспечения алгоритмов оказания СМП на госпитальном этапе: отделение анестезиологии и реанимации и операционное отделение для противошоковых мероприятий - для тяжелых больных, палаты - для пациентов средней степени тяжести и смотровые кабинеты СтОСМП - для пациентов в удовлетворительном состоянии. Динамика состояния пациентов, связанная с эффективностью диагностики и лечения, позволяет перемещать их из одного потока в другой.

Выделение потоков больных (пострадавших) позволяет оптимально разместить кабинеты на территории СтОСМП, определить условия, обеспечивающие выполнение алгоритмов оказания помощи при различных патологических состояниях.

Развитие системы распределения больных (пострадавших) на основании лечебных сортировочных признаков привело к формированию шкал оценки состояния пациента, применяемых на этапах оказания СМП.

Сортировочная шкала

На основе опыта отечественной и зарубежной медицины используются критерии распределения больных (пострадавших) по срочности оказания СМП на основе данных физикального и инструментального обследования. В качестве одной из базовых систем бальной оценки состояния пациента по физиологическим критериям рекомендуется сортировочная шкала Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS), модернизированная с учетом патогенеза патологических состояний, а также опыта использования шкал оценки состояния пациентов и прогноза летальных исходов. Рекомендуемая сортировочная шкала представлена в таблице 1. В качестве сортировочных критериев в ней использована бальная оценка таких показателей как: ЧСС, АД, ЧДД, SpО2, др. Патофизиологическая основа выбора данных критериев связана с тем, что риск угрозы жизни пациента определяется сохранностью кровотока и перфузии газов в органах и тканях организма. Поэтому интегральными показателями оценки состояния пациента являются уровень оксигенации крови (SpО2), который прямо связан с уровнем систолического АД и характеристиками пульса (Ps), ЧСС, ЧДД. Вместе с тем, уровень сознания и температура тела, независимо от диагноза больного (пострадавшего), также указывают на тяжесть состояния и прогноз течения заболевания, а также риск развития осложнений. Интенсивность болевого синдрома также имеет значение, но в меньшей степени определяет угрозу жизни. Важным критерием является нарушение опорной функции организма при переломах нижних конечностей, таза, позвоночника, нарушение координации движений, требующие дополнительного ухода со стороны персонала СтОСМП.

Таблица 1 - Сортировочная шкала СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе*

Критерии сортировки (условное обозначение показателей)	Методы оценки показателей	Сортировочный поток (цвет) и значения показателей
		1 - тяжелая степень тяжести - реанимационный (красный)	2 - средней степени тяжести (жёлтый)	3 - удовлетворительное состояние (зеленый)
Дыхательные пути (А)	Осмотр верхних дыхательных путей	Дыхательные пути не проходимы (асфиксия) или не дышит	Дыхательные пути проходимы	Дыхательные пути проходимы
Показатели дыхания (В)	Частота дыхательных движений (ч.д.дв. в мин.)	более 30	от 25 до 30	до 25
	Уровень оксигенации крови (пульсоксиметрия) (%)	менее 90% при ингаляции кислорода	более 90% с ингаляцией кислорода	более 95% без ингаляции кислорода
Кровообращение (С)	Частота сердечных сокращений (уд. в мин.) АД (мм.рт.ст.)	более 150 или менее 40 менее 90	более 120 и менее 50 более 90	от 51 до 119 более 90
Сознание (D)	Оценка уровня сознания	кома, продолжающиеся генерализовалиые судороги	оглушение, сопор	ясное сознание
Температура тела (Е)	Измерение температуры тела (°С)	более 41 или менее 35	от 38,5 до 41	от 35,1 до 38,4
Выраженность болевого синдрома	Оценка интенсивности по шкале боли (VAS 0-10)	не учитывается	4-10	0-3
Опорная функция организма	Осмотр	не учитывается	не может стоять	может стоять, ходить

_________________________________

* - наличие самого "худшего" показателя определяет поток первичной сортировки.

Кроме того, выделен организационный критерий для направления пациентов в 1-й реанимационный (красный) сортировочный поток, характеризующийся наличием или отсутствием у ряда больных (пострадавших) заболевания или травмы, которые способны в короткие сроки привести к развитию необратимых патологических процессов. К таким состояниям относятся ОКС, ОНМК, автотравма, кататравма. Тактика оказания медицинской помощи при таких состояниях регламентирована Порядком оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 927н), Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 918н), Порядком оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н).

Предложенная шкала, позволяет распределять пациентов в зависимости от срочности оказания медицинской помощи на сортировочные потоки, определяя условия (помещения) оказания СМП. Общая характеристика состояния пациента и условий оказания медицинской помощи в соответствии с сортировочными потоками представлена ниже:

1 - реанимационный (красный) - состояние пациента тяжелое, опасное для жизни, быстрое нарастание или необратимое нарушение жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы незамедлительные экстренные лечебные мероприятия, в том числе ИВЛ, в условиях отделения (палаты) реанимации или операционного отделения для противошоковых мероприятий.

2 - средней степени тяжести (желтый) - состояние с умеренно выраженными нарушениями жизненно важных функций организма, не представляющее опасности для жизни, при отсутствии способности к самостоятельному передвижению. Срок начала оказания медицинской помощи - в течение 20 минут в условиях смотровой палаты СтОСМП;

3 - удовлетворительного состояния (зеленый) - удовлетворительное состояние пациента с незначительными и компенсированными функциональными расстройствами и способности к самостоятельному передвижению. Размещаются в смотровых кабинетах и зале ожидания СтОСМП. Срок начала оказания медицинской помощи не должен превышать 40 минут.

Для соблюдения лечебно-охранительного режима оказания СМП в СтОСМП*(5) и прав пациентов, а также для предупреждения действий, опасных для самого пациента и окружающих лиц, из потока пациентов 3-ей и 2-ой сортировочных групп выделяются пациенты, находящиеся в неадекватном состоянии (психомоторном возбуждении). Они требуют временного размещения в соответствующих палатах в случаях, если имеются основания полагать, что пациент находится в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, в связи с чем утратил способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке при исключении признаков, позволяющих его отнести к первому или второму сортировочному потоку. Данных пациентов после сортировочного осмотра старшего врача СтОСМП незамедлительно осматривает врач СМП, а при наличии показаний - врач-токсиколог и врач-психиатр для исключения оснований нарушения Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании".

При оказании помощи пациентам в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их травмирования (механическая фиксация к носилкам лямками, введение седативных лекарственных средств, помощь сопровождающих).

Организация медицинской сортировки

С учетом рекомендаций современных авторов и принципов сортировки военной медицины выделяется сортировочной пост, располагающийся на сортировочной площадке перед входом в смотровые кабинеты, палаты СтОСМП. Для руководства внутрипунктовой сортировкой формируется круглосуточный пост старшего врача СтОСМП (в целом ряде стран эта функция возлагается на сестринский пост). В момент приема пациента старший врач СтОСМП в первую очередь выявляет больных (пострадавших), представляющих опасность для себя и окружающих, затем распределяет больных на группы по степени тяжести и нуждаемости в СМП. Сортировочный пост должен быть оборудован монитором оценки параметров основных функций организма согласно сортировочной шкале, представленной в таблице 1: ЧДД, АД, Ps, температура тела, и т.д. В соответствии с результатом оценки старший врач направляет, а персонал выездной бригады СМП или санитары СтОСМП размещают больного (пострадавшего) в соответствующем помещении СтОСМП. Результат принятого сортировочного решения фиксируется в карте пациента. Необходимо отметить, что выездная бригада СМП на догоспитальном этапе, используя протоколы оказания СМП*(6), *(7) выполняет первоначальную сортировку уже в автомобиле СМП, облегчая тем самым оценку состояния пациента старшим врачом СтОСМП на сортировочной площадке. Принципы медицинской сортировки распространяются на все звенья оказания СМП: осмотр лечащим врачом, проведение диагностики, лечебные мероприятия. При необходимости в связи с изменением состояния больного проводится повторная сортировка - сортировочный поток и условия оказания медицинской помощи корректируются старшим врачом СтОСМП.

Результаты инструментального подтверждения диагноза и эффект от лечения позволяют перейти на заключительный этап медицинской сортировки - эвакуационно-транспортная сортировка. Старший врач СтОСМП на основании нозологического диагноза, подтвержденного инструментальными методами, принимает решение о дальнейшем месте оказания медицинской помощи (выписка на лечение в амбулаторных условиях, направление на койки СМП, перевод в специализированные стационарные отделения). Правильное управление госпитализацией позволяет обеспечивать рациональное заполнение специализированных отделений стационара, сократив до минимума перевод больных между отделениями, а также переводы в другие медицинские организации.

Организационная структура СтОСМП

Для выполнения вышеописанных функций СтОСМП, реализации принципов медицинской сортировки в структуре СтОСМП рекомендуется предусматривать:

а) пост регистрации (регистратуру-диспетчерскую), включающую рабочее место старшего врача СтОСМП и сортировочную площадку;

б) смотровые кабинеты для пациентов находящихся в удовлетворительном состоянии (пациенты 3-го сортировочного потока, зеленая сортировочная зона);

в) процедурный кабинет для пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии;

г) пост медицинской сестры для пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии;

д) смотровые кабинеты для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести (пациенты 2 сортировочного потока, желтая сортировочная зона);

е) процедурный кабинет для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести;

ж) пост медицинской сестры для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести;

и) палата для временного размещения пациентов с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения);

к) инфекционный изолятор (бокс) для пациентов с подозрением на наличие инфекционных заболеваний, не требующих реанимационных мероприятий; для пациентов, требующих реанимационных мероприятий, инфекционный изолятор (бокс) организуется в палате (отделении) реанимации;

л) процедурный кабинет для пациентов с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения) и пациентов с подозрением на наличие инфекционных заболеваний;

м) пост медицинской сестры палаты для пациентов с неадекватным поведением (в состоянии психомоторного возбуждения) и пациентов с подозрением на наличие инфекционных заболеваний;

н) пост санитарно-гигиенической обработки для пациентов, поступивших в СтОСМП;

о) структурные подразделения для проведения диагностических и лечебных мероприятий:

кабинет клинико-лабораторной диагностики;

кабинет электрокардиографического исследования;

рентгенологический кабинет;

кабинет компьютерной томографии;

кабинет ультразвуковой диагностики;

кабинет эндоскопии;

кабинет для гипсования;

перевязочный кабинет (со шлюзом и помещением для перевязочного материала);

кабинет предоперационной подготовки;

операционное отделение для противошоковых мероприятий;

палаты реанимации и интенсивной терапии;

палаты динамического наблюдения с постом медицинской сестры;

палаты краткосрочного пребывания с постом медицинской сестры (отделение СМП краткосрочного пребывания);

кабинет гипербарической оксигенации;

При выполнении СтОСМП функции оказания СМП вне медицинской организации предусматриваются помещения, необходимые для обеспечения данной функции в соответствии с положениями приказа Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

Организация лечебно-диагностического процесса в СтОСМП

Технология лечебно-диагностического процесса в СтОСМП строится на постовой системе организации медицинской помощи в условиях стационара с формированием дополнительных бригад СМП СтОСМП. Для каждого из сортировочных потоков предусмотрен свой лечебно-диагностический маршрут движения, который является неотъемлемым элементом алгоритма оказания СМП больным (пострадавшим) в условиях СтОСМП. Пациенты различных потоков получают медицинскую помощь (ожидают её получения) в обособленных помещениях.

Работа персонала СтОСМП построена таким образом, чтобы в первую очередь обслуживались пациенты более тяжелой категории. Однако целесообразно, чтобы срок оказания медицинской помощи до момента выписки пациента на лечение в амбулаторных условиях или госпитализации, в том числе на койки СМП, не превышал 4-х часов.

После выполнения медицинской сортировки и размещения больных (пострадавших), старший врач СтОСМП каждому пациенту назначает лечащего врача СМП из состава СтОСМП. Лечащий врач, завершив осмотр, назначает диагностические и лечебные процедуры и контролирует сроки их выполнения в соответствии с протоколами оказания СМП. Своевременность оказания медицинской помощи обеспечивается медицинской сестрой постовой, "старшей" сестрой смены, лечащим врачом пациента, старшим врачом СтОСМП. Специализированные отделения стационара, отделения анестезиологии и реанимации 2 раза в сутки оповещают старшего врача СтОСМП, о наличии свободных койко-мест, который фиксирует эти данные в бланке учета свободных койко-мест в медицинской организации.

Выполнение комплекса мероприятий оказания СМП требует круглосуточной работы всех необходимых лечебных и диагностических служб. В процессе оказания медицинской помощи проводится профилактика возможных осложнений.

Основные функции лечащего врача СтОСМП:

1) получение информации о состоянии каждого поступившего пациента от медицинских работников выездной бригады СМП с внесением ее в медицинскую документацию и визированием приема пациента в карте вызова скорой медицинской помощи;

2) оказание СМП в СтОСМП в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами), на основе стандартов медицинской помощи, включающих:

а) выявление общих и специфических признаков неотложного состояния, в том числе психопатологического;

б) оценку тяжести состояния здоровья пациента;

в) определение необходимости применения специальных методов исследования, экстренности, очерёдности, объёма, содержания и последовательности диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий, в том числе раннего патогенетического (синдромального) лечения;

г) интерпретацию данных инструментальной и лабораторной диагностики, обоснование поставленного диагноза, плана и тактики ведения пациента, показаний к эвакуации;

д) контроль сроков оказания медицинской помощи;

3) осуществление профилактики инфекционных заболеваний, участие в проведении ограничительных мероприятий (карантина), осуществление производственного контроля и мер в отношении больных инфекционными заболеваниями;

4) организация консилиумов врачей, в том числе дистанционных, при необходимости с привлечением врачей-специалистов из других медицинских организаций по согласованию с заведующим СтОСМП либо лицом, его замещающим;

5) определение медицинских показаний для направления пациента в структурные подразделения СтОСМП, в специализированные отделения медицинской организации, в составе которой создано СтОСМП;

6) сопровождение пациента при его транспортировке в подразделения реанимации и интенсивной терапии;

7) определение медицинских показаний для направления пациента на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях по согласованию со старшим врачом СтОСМП;

8) определение медицинских показаний для направления пациента в другие медицинские организации;

9) ведение медицинской документации, занесение результатов осмотра, своего заключения с отметкой о согласии пациента (его законных представителей) на медицинское вмешательство в карте пациента, в том числе составление выписного эпикриза, справки амбулаторного больного, посмертного эпикриза;

10) динамическое наблюдение за состоянием пациента до подтверждения нозологического диагноза на фоне проводимого раннего синдромального (патогенетического) лечения в течение суток в условиях палаты (коек) динамического наблюдения;

11) краткосрочное лечение и уточнение нозологического диагноза, в случаях, не требующих применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения, в течение 3-х суток;

12) осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

13) иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Нужно заметить, что возможность оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации работниками СтОСМП определяется решением органа государственной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации. Организация работы СтОСМП, оказывающего скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

Организация лечебно-диагностического процесса в сортировочных зонах СтОСМП

Зеленая зона (3-й поток) - waiting room ("зал ожидания") - рисунки 8-11. В этой зоне находятся пациенты в удовлетворительном состоянии, способные к самостоятельному передвижению и имеющие возможность самостоятельно посещать необходимые лечебно-диагностические кабинеты. Как правило, к этой категории относятся около двух третей всех поступивших по СМП пациентов. Состояние пациентов 3-го потока (зеленая зона) позволяет им некоторое время ожидать оказания медицинской помощи. Порядок их обслуживания мало отличается от амбулаторного приема: персонал поочередно приглашает пациентов в лечебно-диагностические кабинеты.

Рисунок 8 - Зеленая зона (waiting room) в стационаре

Рисунок 9 - Зеленая зона (waiting room) в стационаре

Рисунок 10 - Зеленая зона (waiting room) в стационаре в Евросоюзе

Рисунок 11 - Зеленая зона (waiting room) в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Осмотр пациентов зеленой зоны производится в специальных смотровых (рисунки 12-14).

Рисунок 12 - Смотровые СтОСМП в стационаре

Рисунок 13 - Смотровые СтОСМП в стационаре в Евросоюзе

Рисунок 14 - Смотровые СтОСМП в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

Пострадавших осматривает врач скорой медицинской помощи, при необходимости - другие врачи-специалисты. Все смотровые оснащены стандартно, отсутствует их разделение по профилю и полу пациентов. Возможно оборудование специализированных смотровых, оснащенных дополнительным оборудованием, если оборудования стандартной смотровой недостаточно для работы специалиста (например, гинекологическая смотровая, оснащенная гинекологическим креслом). Пациенты ожидают вызова в общем зале в комфортных условиях, где на экранах демонстрируются различные телевизионные передачи, периодически на экран выводится список пациентов с цветовым окрашиванием фамилий, отражающим время ожидания. Таким образом, пациент несколько "отвлекается от заболевания", легче переносит ожидание, видит организацию контроля и очередность оказания медицинской помощи, аналогичный список выводится на экран монитора старшего врача СтОСМП.

Желтая зона (2-й сортировочный поток) выделена для пациентов со стабильными жизненными функциями, но не способных к самостоятельному передвижению (около 30%). Данный зал усилен дополнительным штатом младшего медицинского персонала по уходу за больными, санитарами, а также медицинским оборудованием. Состояние средней степени тяжести пациентов обуславливает необходимость организации обследования больных (пострадавших) по принципу. "технологии к пациенту". Обследование данной группы пациентов проводится в палате, кроме выполнения процедур рентгенографии, компьютерной томографии, эндоскопии, работ в перевязочной (малой операционной), гипсовой, на которые пациент доставляется санитарами данной сортировочной зоны (палаты) на каталке и контролируется врачом СМП.

Оказание помощи пациентам желтой зоны выполняется в палате СтОСМП, поэтому зал этой группы оснащен панелями с подведенным кислородом, мониторами неинвазивного наблюдения. Пациенты находятся на каталках-кроватях, здесь же сосредоточен врачебный персонал подразделения. Места пациента отделяются друг от друга легкими потолочными ширмами, позволяя при необходимости скрыть больного для выполнения каких-либо процедур без перемещения. Поскольку существует необходимость частой транспортировки пациентов, вместо кроватей удобнее всего использовать комфортабельные медицинские каталки с матрасом толщиной не менее 8 - 10 см, так как иногда больной может проводить на ней до суток. Каталки оснащаются стойкой для инфузии, что позволяет не прерывать назначенное лечение при перемещении пациента. В составе сформированы дополнительные бригады (врач СМП, медицинская сестра (фельдшер), санитар) и отдельный сестринский пост. Так, например, на 8 "каталочных" мест зоны требуется две бригады такого типа. Чтобы обеспечить персоналу возможность наблюдения и быстрого доступа ко всем поступившим, оптимальнее всего расположить сестринский пост в желтой зоны или организовать видеонаблюдение за каждым местом. Требование оперативности работы предполагает незамедлительный осмотр пациента в течение 3-5 минут (не более 20 минут) лечащим врачом (врач скорой медицинской помощи). Одновременно с регистрацией больного бригада СтОСМП (врач, медицинская сестра (фельдшер), санитар) осуществляет намеченную программу обследования и синдромального лечения, постовая медицинская сестра в этом случае выполняет функцию координатора-администратора. Лечащий врач фиксирует данные осмотра в карте стационарного больного. Следует стремиться к максимальному упрощению заполнения соответствующей документации, алгоритмизации карт в соответствии с принятыми в СтОСМП клиническими рекомендациями (протоколами). С целью минимизации перемещений (перекладываний) пациента максимальный объем диагностики осуществляется непосредственно в этом зале с использованием специального, в том числе переносного диагностического оборудования. В исключительных случаях для выполнения исследований: рентгенография, компьютерная томография, МРТ пациент перемещается в диагностические кабинеты на каталке в сопровождении персонала отделения. По показаниям к лечебно-диагностическому процессу привлекаются врачи-консультанты (узкие специалисты). Контроль времени оказания медицинской помощи осуществляется медицинской сестрой (фельдшером) поста, лечащим врачом, а также по данным информационной системы - старшей медицинской сестрой смены и старшим врачом СтОСМП. Лечащий врач на основании данных обследования определяет дальнейшую тактику (окончательная или эвакуационно-транспортная сортировка).

Рисунок 15 - Желтая зона в стационаре в Евросоюзе

Рисунок 16 - Желтая зона в стационаре в Евросоюзе

Рисунок 17 - Желтая зона в стационаре в Евросоюзе

Рисунок 18 - Желтая зона в стационаре в Евросоюзе

Красная зона (1-й сортировочный поток) - рисунки 19-20. Около 5-10% обращений в СтОСМП приходится на наиболее тяжелый контингент больных (пострадавших), который нуждается в незамедлительном оказании медицинских вмешательств по экстренным показаниям в операционном отделении и отделении реанимации.

Основными принципами оказания СМП пациентам красной зоны являются:

1. Экстренная одномоментная диагностика состояния пациента с использованием всех доступных методов.

2. Сочетание диагностических и неотложных лечебных мероприятий, включая оперативные вмешательства в условиях операционного отделения для противошоковых мероприятий.

3. Выполнение восстановительных операций в максимально ранние сроки.

Пациентам под координацией врача СМП по показаниям выполняется весь спектр диагностических и лечебных услуг СтОСМП. Работа красной зоны построена следующим образом: пациент в сопровождении персонала бригады СМП и санитаров СтОСМП доставляется в данную зону, где пациенту незамедлительно выполняются первичные реанимационные мероприятии. Врач-анестезиолог-реаниматолог (или врач СМП) и врач-хирург определяют показания для экстренного оперативного вмешательства, назначают план лечебно-диагностических мероприятий. Параллельно с врачебным осмотром санитар СтОСМП и санитар отделения реанимации или операционной раздевают больного, при необходимости проводят частичную санитарную обработку. Для размещения пациентов здесь также используются комфортабельные каталки. Каждое место в палате должно быть оснащено аппаратом ИВЛ, монитором с возможностью, при необходимости, инвазивного контроля параметров гемодинамики. В блоке помещений красной зоны могут располагаться блок общепрофильных и специализированных операционных с палатами пробуждения. После стабилизации состояния пациента выполняется его перевод в специализированные реанимационные отделения.

Рисунок 19 - Красная зона в стационаре в Евросоюзе

Рисунок 20 - Красная зона в стационаре в Евросоюзе

Общий срок оказания помощи пациентам красной зоны до их перевода в другие подразделения не должен превышать 6 часов.

Организация лечебно-диагностического процесса в инфекционном изоляторе.

При подозрении на наличие или выявлении пациента с признаками инфекционного заболеваниями из потока обратившихся пациентов его необходимо разместить в инфекционном изоляторе с проведением всего комплекса лечебно-диагностических мероприятий. После консультации с врачом-инфекционистом пациент переводится в специализированный стационар. Возможно при тяжелом состоянии пациента с инфекционным заболеванием организация круглосуточного реанимационного поста в инфекционном изоляторе с соответствующим его оснащением оборудованием и персоналом для оказания интенсивного лечения и реанимационной помощи.

Динамическое наблюдение и краткосрочное лечение в СтОСМП

Дополнительно в структуре СтОСМП создаются палаты динамического (суточного) наблюдения и палаты краткосрочного пребывания (отделение скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания) для пациентов, поступивших по экстренным показаниям, срок лечения которых не превышает 3-х дней. В палаты динамического наблюдения направляются больные, не нуждающиеся в лечении на специализированных койках круглосуточного стационара. Как правило, это пациенты из 2-го и 3-го потоков, не нуждающиеся в интенсивном лечении и реанимационной помощи, а также в проведении сложных инвазивных вмешательств и операций. Лечащим врачом, оказывающим динамическое наблюдение и краткосрочное лечение, является врач СМП, который при необходимости консультируется врачом-специалистом по профилю патологии. По результатам динамического наблюдения или краткосрочного лечения врач СМП определяет показания для выписки или перевода пациента на специализированное стационарное отделение. Перевод пациента согласуется врачом-специалистом по профилю патологии и заведующим СтОСМП, в его отсутствие - старшим врачом СтОСМП.

Основные принципы организации работы коек СМП краткосрочного пребывания и отделения скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания

1. Круглосуточная госпитализация больных в отделение скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания (ОСМПКрПр).

2. Территориальная близость ОСМПКрПр и СтОСМП.

3. Круглосуточная диагностика с максимально быстрой заменой синдромального диагноза нозологическим.

4. Оказание скорой медицинской помощи по широкому спектру профилей заболеваний с короткими (до 3-х койко-дней) сроками госпитализации пациентов, не требующих стационарного лечения в условиях специализированного отделения медицинской организации.

5. Создание условий в стационаре по приоритетному экспресс-обследованию больных в ОСМПКрПр с целью максимально быстрой замены синдромального диагноза на нозологический и исключения у этих пациентов жизнеугрожающих состояний.

6. Круглосуточное динамическое наблюдение, проведение дифференциальной диагностики с целью выявления жизнеугрожающих состояний у госпитализированных больных врачом по специальности "скорая медицинская помощь" с консультированием (при необходимости) врачами-специалистами по профилю заболеваний.

7. Круглосуточный перевод больных при наличии показаний в специализированные отделения стационара или выписка на амбулаторное лечение при отсутствии таковых.

8. Экспертиза временной нетрудоспособности пациентов.

9. Извещение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, о необходимости посещения выписанного пациента участковым врачом по месту его проживания, в том числе в случае самовольного ухода пациента из ОСМПКрПр.

10. Внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения.

11. Поддержание готовности ОСМПКрПр к оказанию скорой медицинской помощи в стационарных условиях при массовом поступлении пациентов при ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

12. Разработка, планирование и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы в ОСМПКрПр.

13. Констатирование смерти и оформление посмертного эпикриза истории болезни лечащим врачом.

14. Иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Рекомендуется при определении числа коек скорой медицинской помощи ориентироваться на необходимую обеспеченность населения койками (на 10 000 чел.) равную 1,11 коек СМП (0,21 - суточного наблюдения, 0,9 - краткосрочного пребывания). Потребность многопрофильного стационара в койках СМП рекомендуется рассчитывать с учетом того, что норматив количества коек СМП на 1 обращение в СтОСМП равен соответственно 0,31 (в том числе суточного и краткосрочного пребывания - 0,06 и 0,25 соответственно) или число обращений на 1 койку СМП составляет 3,45 (в том числе суточного и краткосрочного пребывания - 17 и 4 соответственно). Удельный вес коек СМП в коечном фонде стационара равен 9,4% (в том числе суточного и краткосрочного пребывания - 1,8% и 7,6% соответственно).

При необходимой коечной мощности краткосрочного пребывания более 30 коек создается отделение СМП краткосрочного пребывания. Кадровое обеспечение, перечень кабинетов, стандарт оснащения указанного отделения определяется приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

Основной перечень диагностических исследований СтОСМП

Основной перечень диагностических исследований, выполняемых пациентам в СтОСМП, необходимый для обоснованного отбора пациентов на госпитализацию в специализированные стационарные отделения:

- измерение частоты дыхания;

- исследование пульса;

- измерение артериального давления на периферических артериях;

- термометрия общая;

- бронхоскопия;

- эзофагогастродуоденоскопия;

- ректороманоскопия;

- лапароскопия диагностическая;

- ультразвуковое исследование мягких тканей;

- ультразвуковое исследование кожи;

- ультразвуковое исследование селезенки;

- ультразвуковое исследование лимфоузлов;

- эхокардиография;

- ультразвуковая допплерография артерий;

- ультразвуковая допплерография вен;

- ультразвуковое исследование печени;

- ультразвуковое исследование желчного пузыря;

- ультразвуковое исследование поджелудочной железы;

- ультразвуковое исследование матки и придатков;

- ультразвуковое исследование матки и придатков трансвагинальное;

- ультразвуковое исследование почек;

- ультразвуковое исследование мочевого пузыря;

- ультразвуковое исследование забрюшинного пространства;

- магнитно-резонансная томография позвоночника;

- регистрация электрокардиограммы;

- регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией;

- расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

- электроэнцефалография;

- магнитно-резонансная томография малого таза;

- магнитно-резонансная томография брюшной полости;

- магнитно-резонансная томография органов грудной клетки;

- магнитно-резонансная томография головы с описанием и интерпретацией;

- компьютерная томография головы;

- спиральная компьютерная томография головы;

- рентгенография пораженной части костного скелета;

- рентгенография пораженной части костного скелета с описанием и интерпретацией;

- компьютерная томография органов грудной полости;

- спиральная компьютерная томография органов грудной полости;

- компьютерная томография органов грудной полости с описанием и интерпретацией;

- рентгенография легких;

- ирригоскопия;

- компьютерная томография органов малого таза у женщин;

- спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин;

- компьютерная томография органов малого таза у женщин с описанием и интерпретацией;

- компьютерная томография органов малого таза у женщин с контрастированием с описанием и интерпретацией;

- компьютерная томография органов малого таза у мужчин;

- спиральная компьютерная томография органов малого таза у мужчин;

- компьютерная томография органов малого таза у мужчин с описанием и интерпретацией;

- компьютерная томография глазницы с описанием и интерпретацией;

- внутривенная урография;

- ретроградная уретеропиелография с описанием и интерпретацией;

- обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза;

- описание и интерпретация рентгенографических изображений;

- описание и интерпретация компьютерных томограмм;

- описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм;

- изотопная ренография;

- расшифровка, описание и интерпретация радиоизотопных исследований;

- морфологическое исследование препарата тканей влагалища;

- исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови;

- исследование уровня С-реактивного белка в крови;

- исследование уровня мочевины в крови;

- исследование уровня общего билирубина в крови;

- исследование уровня глюкозы в крови;

- исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;

- исследование уровня лекарственных средств в крови;

- исследование уровня этилового алкоголя в крови;

- исследование уровня креатинкиназы в крови;

- исследование уровня амилазы в крови;

- исследование уровня фибриногена в крови;

- экспресс-исследование уровня тропонина в крови;

- определение MHO;

- микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты;

- цитологическое исследование мокроты;

- микроскопическое исследование влагалищных мазков;

- обнаружение кетоновых тел в моче;

- исследование уровня лекарственных средств и их метаболитов в моче;

- определение объема мочи;

- исследование уровня билирубина в моче;

- визуальное исследование мочи;

- диагностическая аспирация сустава;

- пункция плевральной полости;

- пункция заднего свода влагалища;

- спинномозговая пункция;

- катетеризация мочевого пузыря;

- определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия);

- проба на совместимость перед переливанием крови;

- определение основных групп крови (А, В, 0);

- определение резус-принадлежности;

- определение подгруппы и других групп крови меньшего значения А-1, А-2, D, Сс, Е, Kell, Duffy;

- исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактвированное;

- определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме;

- определение тромбинового времени в крови;

- реакция Вассермана (RW);

- оценка интенсивности боли;

- молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis С virus;

- молекулярно-биологическое исследование крови на Hepatitis В virus;

- молекулярно-биологическое исследование плазмы крови на концентрацию РНК Human immunodeficiency virus HIV-l (ВИЧ-l);

- бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacterium diphtheriae);

- бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.);

- бактериологическое исследование кала на тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi);

- микроскопическое исследование кала на простейшие;

- микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на кандида (Candida spp.);

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза);

- бактериологическое исследование кала (посев) на возбудители кишечных инфекций;

- общий (клинический) анализ крови развернутый;

- анализ крови биохимический общетерапевтический;

- анализ мочи общий;

- копрологическое исследование;

- определение электролитов крови (Са, Р, Na, К, Сl).

Научно-методическая и образовательная функции СтОСМП

Для более эффективного выполнения функции по разработке, планированию и проведению мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы СтОСМП может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования и научных организаций и иметь в штатном расписании должности научных и педагогических работников.

Штатные нормативы и стандарт оснащения СтОСМП

Штатная численность медицинского и другого персонала СтОСМП, перечень кабинетов, стандарт их оснащения утверждаются руководителем медицинской организации, в составе которой создано СтОСМП, в соответствии с объемом проводимой лечебно-диагностической работы, численностью обслуживаемого населения и рекомендуемыми штатными нормативами, согласно приказу Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи". В СтОСМП могут также предусматриваться иные помещения для обеспечения организации деятельности СтОСМП в целях оказания СМП.

Для оптимизации организации лечебно-диагностического процесса СтОСМП рабочие места медицинского регистратора, старшего врача СтОСМП, медицинских сестер, врачей, руководства СтОСМП оснащаются персональными компьютерами с доступом в медицинскую информационную систему медицинской организации. В СтОСМП на 200 и более обращений требуется не менее 50 рабочих мест, оснащенных персональным компьютером.

Центр экстренной медицинской помощи больницы

Опыт апробации СтОСМП в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе свидетельствует, что при численности прикрепленного к многопрофильному стационару населения более 600 тысяч человек, коечной мощности стационара более 800 коек и количеством обращений более 200 в сутки целесообразно создание на основе СтОСМП Центра экстренной медицинской помощи больницы. Ниже приводятся правила организации деятельности Центра экстренной медицинской помощи такого многопрофильного стационара, оказывающего СМП.

Правила организации деятельности Центра экстренной медицинской помощи больницы

1. Настоящие Правила регулируют вопросы организации деятельности Центра экстренной медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) (далее - Центр).

2. Центр является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в стационарных условиях.

3. Центр создаётся в медицинских организациях, имеющих в своём составе структурные подразделения:

- стационарное отделение скорой медицинской помощи, в том числе все необходимые диагностические кабинеты;

- отделение скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания;

- операционное отделение для проведения противошоковых мероприятий;

- отделение реанимации и интенсивной терапии (краткосрочного пребывания);

- иные подразделения для обеспечения оказания скорой медицинской помощи, в том числе вне медицинской организации (отделение скорой медицинской помощи БСМП).

4. Центр возглавляет руководитель, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации, в составе которой создан Центр.

5. На должность руководителя Центра назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "скорая медицинская помощь" с предъявлением требований к стажу работы по данной специальности не менее 5 лет.

6. Центр выполняет следующие функции:

- организация лечебно-диагностической и консультативной медицинской помощи по СМП;

- координация деятельности всех входящих в состав Центра подразделений с обеспечением преемственности лечения;

- оптимизация использования в медицинской организации материально- технического оборудования и лекарственных средств, предназначенных для оказания СМП;

- анализ деятельности подразделений Центра, определение путей повышения эффективности оказания СМП в медицинской организации;

- иные функции в соответствии с законодательством РФ.

7. Штатная численность Центра устанавливается в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами:

N п/п	Наименование должности	Количество должностей
1.	Руководитель Центра экстренной медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) - врач	1
2.	Врач скорой медицинской помощи	1
3.	Врач-методист	1
4.	Врач-статистик	1
5.	Врач - клинический фармаколог	1
6.	Фельдшер	1
7.	Медицинский статистик	1
8.	Программист	1
9.	Инженер по компьютерной технике	1

8. Центр дополнительно оснащается персональными компьютерами с монитором, клавиатурой и мышью, телефонами по числу рабочих мест.

9. Центр может использоваться в качестве клинической базы медицинских образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций, оказывающих медицинскую помощь.

Правила организации деятельности персонала СтОСМП

Важным для правильной организации труда персонала СтОСМП является определение их должностных обязанностей или правил организации деятельности. Ниже представлены наиболее важные из них.

Правила организации деятельности заведующего стационарным отделением скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи)

1. Настоящие правила определяют деятельность заведующего стационарным отделением скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) (далее - Заведующий Отделением).

2. На должность Заведующего Отделением назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "скорая медицинская помощь".

3. Заведующий Отделением непосредственно подчиняется руководителю (заместителю руководителя) медицинской организации стационарного типа, в структуре которой создано СтОСМП.

4. Заведующий Отделением назначается на должность и увольняется руководителем медицинской организации, в структуре которой создано СтОСМП, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5. Заведующий Отделением:

5.1. Руководит работой персонала СтОСМП.

5.2. Контролирует и координирует работу врачей-консультантов.

5.3. Обеспечивает систематический контроль за своевременным и четким выполнением всеми работниками СтОСМП своих должностных обязанностей.

5.4. Обеспечивает рациональную расстановку персонала и контролирует правильность составления и выполнения графиков учета рабочего времени сотрудников.

5.5. Разрабатывает перспективные и текущие планы работы СтОСМП, осуществляет контроль выполнения этих планов.

5.6. Контролирует санитарную обработку поступивших пациентов; формирует предложения руководителю медицинской организации по оптимизации материального обеспечения проведения санитарной обработки пациентов, поступивших в СтОСМП.

5.7. В случае необходимости для установления предварительного диагноза обеспечивает своевременное обследование больных, а также консультацию больных необходимыми специалистами в СтОСМП.

5.8. Обеспечивает безотлагательное оказание больным скорой медицинской помощи в экстренной форме, а также своевременное оказание скорой медицинской помощи в неотложной форме.

5.9. Обеспечивает лечебно-охранительный режим оказания помощи пациентам в СтОСМП.

5.10. Контролирует сообщение в территориальные медицинские организации о выявленных дефектах при обследовании пациентов, доставленных в стационар, и о пациентах, которым отказано в госпитализации, в связи с отсутствием медицинских показаний, но нуждающихся в наблюдении врачей медицинской организации амбулаторного типа.

5.11. Осуществляет контроль за сроками пребывания больных в СтОСМП. Анализирует причины излишне длительного пребывания больных в СтОСМП. Докладывает руководителю медицинской организации о причинах задержки пациентов в СтОСМП.

5.12. Ежедневно оценивает качество лечебно-диагностической помощи в СтОСМП, в том числе пациентам, направленным на амбулаторное лечение в другие медицинские организации, в палаты динамического наблюдения и краткосрочного лечения.

5.13. Совершенствует организационные формы и методы работы персонала СтОСМП, внедряет мероприятия научной организации труда, направленные на повышение качества лечебно-диагностической работы и улучшение организации труда.

5.14. Разрабатывает и контролирует мероприятия по дальнейшему укреплению материально-технической базы, в том числе по своевременному проведению ремонтных работ, по укомплектованию СтОСМП современной аппаратурой, оборудованием, медикаментами, перевязочными материалами и др.; формирует предложения руководителю медицинской организации по оптимизации материального обеспечения СтОСМП.

5.15. Контролирует рациональное расходование медикаментов, перевязочных материалов, а также инструментария и инвентаря; визирует требования в аптеку и на склад на необходимые медикаменты, оборудование и материалы.

5.16. Контролирует проведение текущей дезинфекции при поступлении больных с инфекционными заболеваниями.

5.17. Контролирует своевременное сообщение в санитарно-эпидемиологическую службу об инфекционных заболеваниях.

5.18. Контролирует своевременное сообщение в полицию о травмах насильственного характера, связанных с дорожно-транспортными происшествиями, несчастных случаях, суицидальных попытках, а также об умерших и лицах, доставленных в бессознательном состоянии без сопровождения родственников.

5.19. Обеспечивает соблюдение противопожарных мероприятий в СтОСМП, а в случае возникновения пожара обеспечивает готовность персонала к эвакуации больных, находящихся в СтОСМП и имущества СтОСМП.

5.20. Организует повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала СтОСМП. Систематически работает над повышением личной квалификации.

5.21. Своевременно выявляет причины всех чрезвычайных происшествий в СтОСМП и в установленном порядке информирует о них руководство медицинской организации.

5.22. Проводит производственные совещания с сотрудниками СтОСМП (ежедневно), занятия по воспитательной работе коллектива СтОСМП (ежемесячно).

5.23. Предоставляет ежемесячный и ежегодный отчет о деятельности подразделения руководителю медицинской организации.

5.24. Пропагандирует опыт успешной профессиональной деятельности лучших работников СтОСМП.

5.25. Обеспечивает своевременное и качественное представление отчетов и другой информации о работе СтОСМП.

5.26. Обеспечивает высокий уровень трудовой дисциплины, нормальный режим работы СтОСМП, соблюдение сотрудниками СтОСМП принципов медицинской этики и деонтологии.

5.27. Способствует овладению работниками СтОСМП смежных специальностей, своевременному прохождению аттестации. и переаттестации подчиненных сотрудников.

5.28. Обеспечивает правильное хранение, учет и выдачу наркотических, ядовитых и сильнодействующих лекарств в СтОСМП.

5.29. Осуществляет контроль за качеством ведения медицинской документации СтОСМП.

5.30. Своевременно доводит до сведения сотрудников СтОСМП, в части их касающейся, приказы и распоряжения руководства медицинской организации, а также методические рекомендации и другие документы.

5.31. Обеспечивает условия по профилактике заболеваемости, соблюдение персоналом СтОСМП правил по охране труда и технике безопасности.

5.32. Согласовывает график отпусков сотрудников СтОСМП на год.

Правила организации деятельности старшего врача стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи)

1. Настоящие Правила определяют порядок организации деятельности старшего врача стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) (далее - старший врач).

2. На должность старшего врача назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утверждёнными приказом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "скорая медицинская помощь".

3. Старший врач непосредственно подчиняется заведующему СтОСМП.

4. Основными функциями старшего врача в течение смены являются:

1) руководство работой медицинских работников стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) (далее в данном разделе - Отделение);

2) контроль за присутствием медицинских работников Отделения на своих рабочих местах согласно утвержденному графику дежурств;

3) контроль за обеспечением медицинских работников Отделения необходимыми средствами для выполнения лечебно-диагностических мероприятий;

4) определение тяжести состояния и нозологического профиля пациентов при их поступлении в СтОСМП на основании первичного сортировочного осмотра;

5) контроль за выполнением мероприятий раннего синдромального (патогенетического) лечения пациента параллельно с проведением диагностических исследований;

6) определение совместно с лечащим врачом оценки состояния здоровья пациента;

7) контроль за сроками выполнения лечебно-диагностических мероприятий с оценкой обоснованности пребывания пациента в Отделении более 2 часов, сообщение в отчете заведующему Отделением о каждом случае задержки пребывания пациента, в том числе более 2 часов;

8) передача полученной от выездных бригад скорой медицинской помощи информации о поступлении пациентов в тяжелом состоянии, требующем проведения соответствующих лечебно-диагностических мероприятий;

9) оказание консультативной и методической помощи медицинским работникам Отделения;

10) организация своевременного проведения консилиума врачей для определения лечебно-диагностической тактики оказания медицинской помощи пациенту с неясным клиническим диагнозом, которому требуется дальнейшее лечение в стационарных условиях;

11) организация и контроль за работой диспетчерской службы и выездных бригад скорой медицинской помощи Отделения при их наличии;

12) организация работы Отделения при массовом поступлении больных (пострадавших) при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций;

13) незамедлительное информирование заведующего Отделением и (или) ответственного дежурного медицинского работника медицинской организации, в составе которой создано Отделение, о возникших в Отделении чрезвычайных происшествиях;

14) иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Правила организации деятельности врача скорой медицинской помощи стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи)

1. Настоящие правила определяют деятельность врача скорой медицинской помощи стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) (далее - врач Отделения).

2. На должность врача Отделения назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "скорая медицинская помощь".

3. Врач Отделения подчиняется непосредственно заведующему СтОСМП, старшему врачу СтОСМП.

4. Врач Отделения оказывает скорую медицинскую помощь пациентам СтОСМП, в том числе:

4.1. Получает необходимую информацию о заболевании, отравлении, течении беременности или травме от пациента или окружающих лиц, в том числе от персонала выездной бригады СМП.

4.2. Выявляет общие и специфические признаки неотложного состояния, в том числе психопатологического.

4.3. Своевременно выполняет осмотр (первичный, повторный) пациента.

4.4. Оценивает тяжесть состояния больного или пострадавшего.

4.5. Определяет показания к вызову врача-специалиста по профилю заболевания для оказания консультативной помощи.

4.6. Определяет необходимость применения специальных методов исследования, экстренность, объем, содержание и последовательность диагностических, лечебных и реанимационных мероприятий.

4.7. Проводит необходимые лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями (протоколами), а также на основе стандартов медицинской помощи, в том числе осуществляет назначение и контролирует выполнение раннего патогенетического (синдромального) лечения, проводит динамическое (суточное) наблюдение за пациентом и краткосрочное лечение, определяет показания для лечения в условиях специализированного отделения медицинской организации.

4.8. Объясняет пациенту план обследования и лечения, получает добровольное информированное согласие либо отказ пациента или его законных представителей на соответствующее медицинское вмешательство.

4.9. Обосновывает поставленный диагноз, план и тактику ведения пациента, показания к госпитализации в специализированные отделения, подразделения анестезиологии и реанимации или отделение скорой медицинской помощи краткосрочного пребывания медицинской организации.

4.10. Определяет показания и выписывает пациента на амбулаторное лечение после согласования со старшим врачом СтОСМП, оформляет посмертный эпикриз.

4.11. Организует и осуществляет щадящую транспортировку пациента с одновременным проведением интенсивной терапии в палаты реанимации или интенсивной терапии.

5. При осуществлении диагностических мероприятий врач Отделения:

5.1. Выполняет и оценивает результаты электрокардиографии, эхокардиографии, пульсоксиметрии, пикфлоуметрии, капнометрии, экспресс-исследования уровня глюкозы, тропонина в крови, эхоэнцефалографии, ультразвукового исследования брюшной полости на свободную жидкость.

5.2. Интерпретирует данные инструментальных методов диагностики: ультразвукового исследования внутренних органов, рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, результаты эндоскопических методов исследования желудочно-кишечного тракта и бронхиального дерева.

5.3. Интерпретирует данные лабораторных исследований: общего и биохимического анализа крови, миоглобина, Д-димера, коагулограммы, кислотно-основного состояния крови, мочи, содержания ацетона в моче.

5.4. Рассчитывает кровопотерю по гемоглобину и гематокриту.

5.5. Определяет группу крови и резус-фактор.

6. При проведении комплекса сердечно-легочной и церебральной реанимацию (далее - СЛР) врач Отделения:

6.1. Определяет показания к применению и проводит комплексную СЛР, условия отказа от проведения СЛР, показания к прекращению СЛР.

6.2. Обеспечивает проходимость верхних дыхательных путем, в том числе с помощью воздуховодов.

6.3. Проводит закрытый массаж сердца (ручной и с помощью специальных устройств), электроимпульсную терапию (дефибрилляцию, накожную и чреспищеводную кардиостимуляцию), оксигенотерапию.

6.4. Проводит диагностику и лечение острой дыхательной недостаточности, различных видов шока, аллергических и коматозных состояний, экстренных и неотложных состояний при повешении, утоплении, электротравме, ожогах, обморожениях, отравлениях.

6.5. Выполняет искусственную вентиляцию легких способами "рот ко рту" и "рот к носу", с использованием аппаратов типа мешок-маска "Амбу", оксимат, КИ-ЗМ и другие.

6.6. Выполняет интубацию трахеи методом прямой ларингоскопии с помощью ларингеальных трубок и масок, трахеостомию, коникотомию и коникостомию, коникопункцию и микротрахеостомию.

7. Врач Отделения проводит обезболивание с помощью основных методов общей и местной анестезии с использованием аппаратуры для ингаляционного наркоза, в том числе: местное (аппликационное, инфильтрационное, футлярное, проводниковое), внутрикостное, внутривенную анальгезию; выполняет блокаду (вагосимпатическую, сакроспинальную, паравертебральную, футлярную бедренного и седалищного нервов).

8. При травмах врач Отделения:

8.1. Осуществляет иммобилизацию конечностей, позвоночника и таза при травмах.

8.2. Вправляет простые и привычные вывихи конечностей, не требующие внутривенного или ингаляционного анестезиологического пособия.

8.3. Накладывает фиксирующие (гипсовых и другие) повязки при вывихах конечностей.

8.4. Применяет методы десмургии.

8.5. Осуществляет остановку наружного артериального и венозного кровотечения, в том числе, с помощью кровоостанавливающих зажимов, тугой давящей повязки, тампонов, фармакологических средств, гемостаз (механический и фармакологический) при маточном кровотечении, тампонаду (переднюю и заднюю) при носовых кровотечениях.

8.6. Проводит туалет ран различной этиологии (обработка, ревизия, наложение асептической повязки) с удалением поверхностно лежащих инородных тел, с наложением кожных швов вне проекции магистральных сосудисто-нервных пучков грудной клетки, брюшной полости, шеи, головы, половых органов.

8.7. Осуществляет проведение туалета и наложения повязок при термических поражениях (ожогах, отморожениях).

8.8. Выполняет пункцию и дренированию плевральной полости.

8.9. Накладывает окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе.

8.10. Выполняет пункции перикарда, пункции и дренирование переднего средостения.

9. Врач Отделения должен владеть методами объективного обследования пациента (методы внешнего осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации органов и систем организма), должен выполнять пальцевое исследование прямой кишки, пальпацию уретры, кавернозных тел, органов мошонки, мочевого пузыря, почек; оценивать характеристики пульса, проводить вагусные пробы.

10. Врач Отделения должен выполнять катетеризацию мочевого пузыря с помощью мягких катетеров, промывание желудка, мануальное очищение прямой кишки, владеть навыками очищения кишечника с помощью клизмы, в том числе сифонной,

11. Врач Отделения выполняет инъекции при необходимости (внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартериальные, внутрикостные), сублингвальное и интратрахеальное введение (внутривенное, капельное и струйное) лекарственных средств, проводит пункции и катетеризации периферических и центральных вен (подключичной, наружной яремной и бедренной), венесекции периферических сосудов.

11.1. Проводит и контролирует инфузионную терапию, в том числе с помощью инфузоматов; проводит системный тромболизис.

11.2. Проводит и контролирует ингаляционное введение лекарственных средств с применением ингаляторов, небулайзеров.

12. Врач Отделения проводит консультирование по профилактике факторов риска развития неотложных состояний, по правилам оказания первой помощи пациентов и их близких.

13. Врач Отделения ведет учетно-отчетную документацию в установленном порядке.

14. Врач Отделения должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей; основы организации скорой медицинской помощи взрослым и детям; организацию оказания и особенности работы службы скорой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях; основы взаимодействия со службами гражданской обороны, медицины катастроф и МЧС России; порядки оказания отдельных видов медицинской помощи (по профилям); стандарты медицинской помощи; показания к вызову специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи; показания и возможности специальных методов исследования (рентгенологических, электрофизиологических, ультразвуковых, эндоскопических, лабораторных, судебно-химических); основные лабораторные и функциональные методы исследования при диагностике неотложных состояний; показания и методы проведения СЛР, условия отказа от проведения СЛР, показания к прекращению СЛР; диагностику и лечение острой дыхательной недостаточности, аллергических, коматозных состояниях, при повешении, утоплении, электротравме, ожогах, обморожениях, отравлениях; основные методы общей анестезии; виды и инструкцию по применению аппаратуры для ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких; методы и тактику транспортировки пациента при разных патологических состояниях; методы диагностики и оказания скорой медицинской помощи при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности, при родах и других состояниях и заболеваниях; методики применения лекарственных препаратов, находящихся на оснащении СтОСМП, показания и противопоказания к их назначению; дозы лекарственных препаратов для взрослых и для детей разного возраста, возможные побочные действия и методы их коррекции; правила пользования диагностической и лечебной аппаратурой; основы функционирования бюджетно-страховой медицины и добровольного медицинского страхования, обеспечения санитарно-профилактической и лекарственной помощи населению; основы формирования здорового образа жизни, принципы проведения профилактики неотложных заболеваний/состояний и оказания первой помощи; формы и методы санитарно-гигиенического просвещения; основы медицинской этики и деонтологии, психологии профессионального общения; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

15. Врач Отделения соблюдает меры инфекционной безопасности больных и медицинского персонала, инфекционного контроля, требования асептики и антисептики;

16. Врач Отделения осуществляет:

16.1. информирование заведующего СтОСМП либо лица его замещающего, о любых ситуациях, требующих дополнительного обследования пациента и связанного с этим увеличения сроков перевода пациента в специализированные отделения либо запланированного хирургического вмешательства;

16.2. проведение консилиума врачей по согласованию заведующего СтОСМП, старшего врача СтОСМП;

16.3. экспертизу временной нетрудоспособности.

17. В случае передачи пациента другому врачу врач Отделения обязан обеспечить должную преемственность с соответствующей записью в карте пациента.

18. При транспортировке пациента в подразделение, оказывающее анестезиолого-реанимационную помощь врач Отделения сопровождает пациента до палаты и передает его непосредственно дежурному врачу. В медицинскую документацию вносится запись о состоянии пациента, время, должность, фамилия и имя врача, который принял под наблюдение пациента.

19. Врач Отделения контролирует сроки оказания медицинской помощи.

20. Врач Отделения незамедлительно доводит до заведующего СтОСМП, старшего врача СтОСМПобо всех возникших осложнениях у пациентов, а также о происшествиях, случившихся с пациентами или персоналом (внезапная смерть, несчастный случай и т.д.), а также о других чрезвычайных происшествиях в СтОСМП, в том числе случаях не исполнения должностных обязанностей средним и младшим персоналом СтОСМП, приведших к несвоевременному оказанию СМП.

21. Врач Отделения выполняет иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Правила организации деятельности медицинской сестры стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи)

1. Настоящие правила определяют деятельность медицинской сестры стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) (далее - медицинская сестра Отделения).

2. На должность медицинской сестры Отделения назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными характеристиками должностей работников в сфере здравоохранения Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. N 541н.

3. Медицинская сестра Отделения непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре СтОСМП, заведующему СтОСМП, в их отсутствие - старшей медицинской сестре смены СтОСМП, старшему врачу СтОСМП.

4. Медицинская сестра Отделения осуществляет следующие функции:

4.1. поддерживает рабочее место в готовности к работе, осуществляет подготовку аппаратуры к работе и контроль её исправности;

4.2. доводит до сведения врача, старшей медицинской сестры СтОСМП о неисправности технических средств, отсутствии медикаментов, перевязочных средств и других расходных материалов и средств;

4.3. своевременно сдает старшей медицинской сестре (сестре-хозяйке) СтОСМП аппаратуру и инструменты для ремонта;

4.4. после осмотра старшего врача СтОСМП встречает больных, доставленных выездными бригадами СМП, санитарным транспортом, пришедших самостоятельно;

4.5. вызывает врача СтОСМП для осмотра больного, измеряет у больных и пострадавших температуру тела, АД, Ps, вес и рост;

4.6. при поступлении больных с подозрением на особо опасные инфекции действует согласно имеющейся инструкции; в случае выявления у больного инфекционного заболевания обеспечивает изоляцию его до перевода в инфекционный стационар с последующим контролем за проведением заключительной дезинфекции;

4.7. осуществляет соблюдение и обеспечение инфекционной безопасности пациентов и медицинского персонала, инфекционного контроля, требований санитарных правил, установленных законодательством Российской Федерации;

4.8. осуществляет непрерывный мониторинг состояния пациентов, в том числе находящихся в изоляторе и своевременно выполняет все указания врача по их обследованию и лечению;

4.9. осуществляет немедленное информирование заведующего СтОСМП, старшего врача СтОСМП, врача СтОСМП об ухудшении состояния пациента с одновременным принятием мер для оказания ему экстренной медицинской помощи;

4.10. В отдельных случаях участвует в процессе осмотра врачом пациента;

4.11. оформляет на титульном листе карты пациента время направления его в профильные отделения, время выписки пациента на амбулаторное лечение, перевода в другие медицинские организации, регистрирует диагнозы СтОСМП;

4.12. после осмотра врачом СтОСМП оформляет данные из истории болезни в протоколе выписки больного;

4.13. осуществляет соблюдение требований охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии, гигиены труда, противопожарной безопасности при эксплуатации помещений, оборудования и оснащения;

4.14. осуществляет обработку контрольно-диагностической и лечебной аппаратуры после эксплуатации;

4.15. осуществляет контроль за санитарным состоянием СтОСМП и работой младшего медицинского персонала;

4.16. соблюдает внутренний распорядок работы медицинской организации;

4.17. получает компьютерную сводку о количестве больных по отделениям и наличии свободных мест по отделениям (учетная форма N 7);

4.18. несет ответственность за сохранность и наличие документации СтОСМП: журнал приема больных, бланки карты стационарного больного (истории болезни) с вкладышем, карты выбывшего из стационара, выписные справки;

4.19. получает у старшей медицинской сестры СтОСМП и обеспечивает систематическое пополнение, учет, хранение и расходование медикаментов, перевязочного материала, инструментария и белья;

4.20. проверяет и принимает по описи наркотические, ядовитые и сильнодействующие лекарственные средства с распиской в соответствующем журнале;

4.21. своевременно и качественно ведет необходимую учетно-отчетную документацию;

4.22. инструктирует младший медперсонал перевязочного кабинета и контролирует его работу;

4.23. проводит еженедельно генеральную уборку режимных кабинетов;

4.24. систематически повышает профессиональную квалификацию путем посещения занятий и конференций, организуемых для среднего медицинского персонала в медицинской организации и СтОСМП;

4.25. является ответственным лицом за сбор отходов класса "Б" непосредственно на местах их образования;

4.26. незамедлительно сообщает старшей медицинской сестре СтОСМП и заведующему СтОСМП обо всех чрезвычайных происшествиях на территории СтОСМП, а в их отсутствие - старшей сестре смены СтОСМП, старшему врачу СтОСМП, в конце смены передает рапорт о случившемся на имя заведующего СтОСМП, руководителя или заместителя руководителя по лечебной работе медицинской организации;

4.27. несет ответственность за хранение инструкции и плана эвакуации больных при стихийных бедствиях, по линии ГО;

4.28. контролирует качество санитарной обработки больных;

4.29. во время своего дежурства обязана соблюдать правила этики и деонтологии при общении с пациентами, родственниками и сотрудниками медицинской организации;

4.30. своевременно составляет и передает необходимую информацию (телефонограммы) в отделения полиции, кожно-венерологический диспансер и др.;

4.31. регистрирует сданные документы пациента, составляет соответствующий акт с подписью пациента и медицинской сестры о принятых на хранение материальных ценностях;

4.32. обеспечивает хранение документов и ценностей пациента в сейфе СтОСМП до окончания дежурства (смены), которые затем передает старшей медсестре СтОСМП для передачи в кассу медицинской организации;

4.33. контролирует правильность оформления квитанции, вклеенной в карту пациента, на которой должна быть подпись пациента и медицинской сестры, принявшей ценности, а также квитанции с ценностями, сдаваемыми в кассу, где должна быть подпись медицинской сестры, принявшей ценности;

4.33.1. несет материальную ответственность за принятые ею документы, деньги и ценности;

4.34. выдает документы, деньги и ценности в соответствии с актом и квитанцией в случае выписки пациента в течение своей смены;

4.35. осуществляет своевременное и правильное выполнение врачебных назначений;

4.36. выполняет назначенные врачом манипуляции, разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом;

4.37. осуществляет забор биологических сред для лабораторных исследований;

4.38. строго соблюдает правила асептики и антисептики;

4.39. осуществляет уход за пациентом;

4.40. осуществляет регистрацию электрокардиограммы, забор крови на исследования;

4.41. участвует в обходе находящихся на лечении пациентов заведующим СтОСМП; регистрирует в карте интенсивной терапии основные функциональные показатели, характеризующие состояние больного, величину диуреза и количество отделяемого по дренажам, а также строго по времени вводимые лекарственные средства и их дозу, другие лечебные мероприятия;

4.42. осуществляет контроль сохранности, учета использования, дозировок лекарственных средств;

4.43. сдает дежурство в присутствии старшей медсестры СтОСМП.

Правила организации деятельности медицинского регистратора стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи)

1. На должность медицинского регистратора стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) (далее - Медицинский регистратор Отделения) назначается лицо со средним общим образованием, прошедшее индивидуальное обучение на курсах пользователя персональным компьютером.

2. Медицинский регистратор Отделения непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре СтОСМП, заведующему СтОСМП, в их отсутствие - старшей медицинской сестре смены СтОСМП, старшему врачу СтОСМП.

3. Медицинский регистратор Отделения осуществляет следующие функции:

3.1. Точно и достоверно заполняет медицинскую карту пациента с правильным заполнением всех ее разделов, в том числе паспортные данные и данные страхового медицинского полиса.

3.2. При оформлении медицинской карты пациента сверяет фотографию в паспорте с личностью владельца паспорта.

3.3. О каждом случае занесения сомнительных данных в медицинскую карту пациента информирует старшую медицинскую сестру СтОСМП или старшую медицинскую сестру смены СтОСМП.

3.4. Записывает и передает телефонограммы в отделения полиции на поступающих пациентов в соответствии с регламентирующими документами.

3.5. Принимает сообщения по рации и передает информацию старшему врачу СтОСМП.

3.6. Регистрирует документы и ценности пациентов.

3.7. Готовит бланки медицинской карты для поступающих пациентов.

3.8. Во время своего дежурства обязан соблюдать правила этики и деонтологии при общении с пациентами, родственниками и сотрудниками.

3.9. Соблюдает правила охраны труда и техники безопасности, санитарно-противоэпидемического режима, правила внутреннего трудового распорядка.

3.10. Систематически повышает свою профессиональную квалификацию.

Правила организации деятельности медицинского дезинфектора стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи)

1. На должность медицинского дезинфектора стационарного отделения скорой медицинской помощи больницы (больницы скорой медицинской помощи) (далее - Медицинский дезинфектор Отделения) назначается лицо со средним общим образованием, прошедшее практическую подготовку по дезинфекционному делу с последующим обучением на рабочем месте.

2. Медицинский дезинфектор Отделения непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре СтОСМП, заведующему СтОСМП, в их отсутствие - старшей медицинской сестре смены СтОСМП, старшему врачу СтОСМП.

3. Медицинский дезинфектор обязан:

3.1. Выполнять все виды дезинфекционных работ (очаговую и профилактическую дезинфекцию) в соответствии с действующими инструкциями, положениями, правилами и методическими рекомендациями.

3.2. Осуществлять дезинфекцию или дезодорацию одежды химическим, биологическим или комбинированным методами.

3.3. Строго соблюдать правила асептики и антисептики.

3.4. Подготавливать, сдавать на стерилизацию и получать укладки и биксы, проверять целостность упаковки и дату стерилизации.

3.5. Заготавливать перевязочный материал и производить закладку биксов и укладок.

3.6. Производить обработку инструментов, текущую уборку кабинетов, генеральную уборку.

3.7. Соблюдать правила охраны труда и техники безопасности, правила санитарно-противоэпидемического режима, правила внутреннего трудового распорядка.

3.8. Систематически повышать профессиональную квалификацию.

3.9. Соблюдать правила этики и деонтологии при общении с пациентами, родственниками и сотрудниками.

4. Медицинский дезинфектор является ответственным лицом за сбор, обеззараживание, удаление и учет медицинских отходов на местах их образования.

Контроль качества помощи в СтОСМП

Важной составляющей правильной организации работы СтОСМП является контроль качества оказания медицинской помощи. Процедуры контроля качества СМП в больнице, так называемый "внутренний" контроль качества, проводятся аналогично процедурам "внешнего" контроля со стороны территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций (СМО), которыми в соответствии с положениями Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ ОМС. Для этого услуги, оказанные в СтОСМП застрахованным по ОМС лицам, подлежат медико-экономическому контролю, медико-экономической экспертизе, а также экспертизе качества медицинской помощи (далее - КМП). Важным является экспертиза качества оказания СМП в СтОСМП, направленная на выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза КМП имеет целевой или плановый характер и осуществляется путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Целевая экспертиза КМП проводится в случаях;

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в СтОСМП;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания и др. Плановая экспертиза КМП проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по случаям, отобранным методом случайной выборки или по тематически однородной совокупности случаев. Она направлена на решение следующих задач: а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Рекомендуется для контроля качества организации медицинской помощи в СтОСМП использовать следующие индикаторы:

1. Доля пациентов, получавших помощь в СтОСМП более 2-х часов, от всех обратившихся пациентов в СтОСМП.

2. Доля пациентов, получавших помощь в СтОСМП более 4-х часов, от всех обратившихся пациентов в СтОСМП.

3. Доля повторно обратившихся пациентов с тем же диагнозом в СтОСМП в течение 3-х суток, от всех обратившихся пациентов в СтОСМП.

4. Число обращений в СтОСМП на 1 койку стационара.

5. Частота расхождения нозологических диагнозов, установленных в СтОСМП и окончательных при выписке из стационара.

6. Досуточная летальность в СтОСМП.

7. Общая летальность в СтОСМП.

8. Доля госпитализированных больных на койки СМП динамического наблюдения от всех обратившихся пациентов в СтОСМП.

9. Доля госпитализированных больных на койки СМП краткосрочного пребывания от всех обратившихся пациентов в СтОСМП.

10. Доля переводов из палаты (отделения) СМП краткосрочного пребывания в специализированные отделения медицинской организации от всех госпитализированных больных на койки СМП краткосрочного пребывания.

11. Доля коек СМП в коечном фонде стационара.

12. Доля обращений в СтОСМП, закончившихся госпитализацией, от всех обратившихся пациентов в СтОСМП.

13. Доля обращений в СТОСМП, закончившихся выпиской на лечение в амбулаторных условиях, от всех пациентов, обратившихся в СтОСМП за смену (сутки), месяц, год.

14. Доля больных со сроком лечения в условиях стационара до 3-х койко-дней включительно от всех пролеченных больных в стационаре.

15. Доля больных со сроком лечения в условиях стационара от 4-х и более койко-дней без операции или медицинских услуг подразделений реанимации и интенсивной терапии от всех пролеченных больных в стационаре.

Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оформляются актами, включающими информацию о выявленных нарушениях.

Оценка данных показателей качества медицинской помощи в СтОСМП в динамике позволяет выявить дефекты организации помощи в СтОСМП и оценить эффективность системы оказания СМП в больнице в целом.

Руководителю медицинской организации целесообразно для выполнения текущего или суточного контроля качества обеспечить введение медицинских характеристик течения заболевания пациента в медицинскую информационную систему с рабочих мест персонала СтОСМП, оснащенных персональными компьютерами.

Заключение

Принимая во внимание необходимость исполнения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в части, касающейся обязательного оказания медицинскими организациями экстренной медицинской помощи, соблюдения принятых порядков оказания медицинской помощи, а также выполнения государственной программы "Развитие здравоохранения", предусмотрены комплексные меры по модернизации госпитального этапа СМП. Среди этих мер заслуженное внимание уделяется организации стационарных отделений скорой медицинской помощи. Целью данных методических рекомендаций является помощь по созданию и функционированию СтОСМП в субъектах РФ на основе опыта Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, стационаров Республики Татарстан, в которых созданы подобные отделения. Первый опыт их функционирования показал, что новая организационная модель позволяет более эффективно обеспечить:

1. Сортировку по тяжести состояния больных, способствующую рациональному использованию лечебно-диагностического потенциала для приоритетного оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме нуждающимся пациентам.

2. Круглосуточную доступность диагностической базы, позволяющую:

- обеспечить срочную диагностику патологических состояний с повышением оперативности оказания медицинской помощи;

- сократить поступление в специализированные отделения стационара пациентов, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении;

- обеспечить диагностику пациентов, требующих амбулаторно-поликлинического лечения.

3. Сокращение потока непрофильных больных в специализированные отделения многопрофильного стационара путем перенаправления потока пациентов, не нуждающихся в лечении на специализированных стационарных койках, в палаты динамического наблюдения и краткосрочного пребывания, способствуя тем самым более эффективному использованию коечного фонда медицинской организации.

Таким образом, формирование СтОСМП будет способствовать совершенствованию оказания как скорой медицинской помощи, так и специализированной медицинской помощи в Российской Федерации, а также обеспечит повышение доступности и качества медицинской помощи пациентам.

Академик РАН, профессор

С.Ф. Багиенко

_________________________________

*(1) А.Г. Мирошниченко, С.Ф. Багненко, В.Е. Парфенов и др. Решение задач государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" за счет реорганизации госпитального этапа скорой медицинской помощи // Вестник Северо-Западного гос. медицинского университета имени И.И. Мечникова. - 2013. - N 3. - С. 112-116.

*(2) Здравоохранение в России. 2013: Стат.сб./Росстат. - М., 2013. - 380 с.

*(3) Архипов В.В. Отечественное здравоохранение на рубеже веков// СПб. - 2004. - 256 с.

*(4) Здравоохранение в России. 2013: Стат.сб./Росстат. - М., 2013. - 380 с.

*(5) Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях (часть 3 статьи 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

*(6) Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Вёрткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с.

*(7) Руководство для врачей скорой медицинской помощи / под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. - 4-е изд., перераб. и доп. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007. - 808 с: ил.

Методические рекомендации
"Организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации"
(утв. Главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Минздрава России, 4 февраля 2015 г.)

Организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации / Министерство здравоохранения Российской Федерации, ГБОУ ВПО "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Минздрава России, ГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе". СПб, 2015, 46 с.

Авторы:

Главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России, академик РАН, профессор С.Ф. Багненко;

д.м.н., профессор А.Г. Мирошниченко;

д.м.н., профессор И.П. Миннуллин;

д.м.н., профессор Н.Ф. Плавунов;

к.м.н. Н.В. Разумный;

к.м.н. И.М. Барсукова;

к.м.н. P.P. Алимов;

И.Ю. Кокоткин.

Введение

Цель государственной политики в области здравоохранения - улучшение состояния здоровья населения через обеспечение доступности качественной медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий оказания медицинской помощи. В настоящее время одним из важнейших направлений развития российского здравоохранения является совершенствование системы скорой медицинской помощи.

Состояние скорой медицинской помощи сегодня рассматривается как фактор национальной безопасности. Особая роль данного сектора здравоохранения обусловлена следующими факторами:

- за скорой медицинской помощью ежегодно обращается каждый 3-й житель Российской Федерации;

- каждого 10-го пациента госпитализируют по экстренным показаниям;

около 60% объема медицинской помощи в стационарных условиях оказывается в экстренной форме;

- около 90% больничной летальности связано с оказанием медицинской помощи пациентам в экстренной форме;

- заболевания, несчастные случаи, травмы, отравления и другие состояния, требующие срочного медицинского вмешательства, занимают 1-е место среди причин смерти у лиц трудоспособного возраста.

Государственная политика по совершенствованию системы оказания скорой медицинской помощи направлена на сокращение уровня преждевременной смертности, увеличение продолжительности жизни, улучшение демографической ситуации в нашей стране.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь относится к видам медицинской помощи, которая оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказывается скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Медицинскую помощь в экстренной форме оказывают медицинские организации и медицинские работники гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Медицинскую помощь в неотложной или экстренной форме оказывают гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Скорая медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.

Медицинская помощь в неотложной форме вне медицинской организации на дому может оказываться медицинскими работниками отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)) взрослому и детскому населению, если данные отделения имеются в соответствующих административно-территориальных образованиях субъектов Российской Федерации. Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому.

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится организация оказания населению субъекта Российской Федерации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях субъекта Российской Федерации.

Организация оказания населению субъекта Российской Федерации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях субъекта Российской Федерации осуществляется с учетом местных условий и потребностей региона, в том числе в определении перечня медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, их функций, необходимого количества выездных бригад скорой медицинской помощи и их профилей.

Организация деятельности медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" для оказания скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению вне медицинской организации в круглосуточном режиме создаются станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи).

Станция скорой медицинской помощи является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь. Отделение скорой медицинской помощи является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь.

Место расположения и территория обслуживания станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) устанавливаются с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта, с учетом 20-минутной транспортной доступности.

Медицинские организации (их подразделения), оказывающие скорую медицинскую помощь, создаются в субъектах Российской Федерации в соответствии со следующими примерными нормативами:

- в районах субъекта России с численностью населения до 50 тыс. человек в составе городских, центральных районных больниц и других медицинских организаций организуется станция (подстанция, отделение) скорой медицинской помощи, являющаяся структурным подразделением соответствующей медицинской организации;

- в районах субъекта России с численностью населения свыше 50 тыс. человек, может организовываться станция скорой медицинской помощи в качестве самостоятельного юридического лица, в структуре которой могут создаваться подстанции скорой медицинской помощи, при этом ранее созданные станции скорой медицинской помощи, имеющие статус самостоятельного юридического лица, в районах с меньшей численностью населения могут сохранить свою деятельность.

На должность главного врача станции скорой медицинской помощи назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июля 2009 г., регистрационный N 14292), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1644н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 апреля 2012 г., регистрационный N 23879), по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье".

На должность заведующего станцией, подстанцией скорой медицинской помощи, отделением скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "скорая медицинская помощь".

Структура и штатная численность станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) устанавливаются главным врачом (руководителем медицинской организации) исходя из объема оказываемой медицинской помощи, численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 4 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н.

Основными функциями станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) являются:

- организация и оказание скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению вне медицинской организации в круглосуточном режиме;

- медицинская эвакуация;

- обеспечение преемственности с медицинскими организациями при оказании скорой медицинской помощи;

- взаимодействие с экстренными оперативными службами, в том числе службой пожарной охраны, службой реагирования в чрезвычайных ситуациях, полицией, аварийной службой газовой сети, службой "Антитеррор";

- комплектование выездных бригад скорой медицинской помощи медицинскими работниками;

- контроль и учет работы автомобилей скорой медицинской помощи;

- развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания скорой медицинской помощи населению, внедрение современных методов диагностики и лечения, передового опыта и научной организации труда;

- иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оснащение станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 5 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 20 июня 2013 N 388н.

В структуре станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) рекомендуется предусматривать:

- оперативный отдел (диспетчерский пост при количестве выездов скорой медицинской помощи до 20 тысяч в год);

- отдел связи (радиопост);

- подразделение по обеспечению медицинской эвакуации инфекционных больных;

- хозрасчетный отдел;

- аптеку (аптечный склад);

- дистанционно-консультативный пост (центр), обеспечивающий оказание дистанционной консультативной помощи (выездным бригадам скорой медицинской помощи, медицинскому персоналу медицинских организаций при отсутствии в них профильных специалистов, а также населению);

- транспортное подразделение (отдел);

- отдел информатизации и вычислительной техники (в станциях скорой медицинской помощи, отделениях скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи), обеспеченных автоматизированной системой регистрации и обработки вызовов с программным обеспечением);

- организационно-методический отдел скорой медицинской помощи;

- отдел линейного контроля (линейно-контрольную службу);

- отдел (кабинет) статистики с архивом;

- отдел госпитализации;

- подстанции скорой медицинской помощи;

- филиалы (посты, трассовые пункты) скорой медицинской помощи;

- кабинет подготовки к работе медицинских укладок;

- отделение (кабинет) дезинфекции и стерилизации;

- отделение экстренной консультативной скорой медицинской помощи;

- бухгалтерия;

- отдел кадров;

- планово-экономический отдел;

- административно-хозяйственные отделы и службы;

- иные отделы (подразделения), необходимые для обеспечения функционирования станции (отделения) скорой медицинской помощи.

В станции скорой медицинской помощи, отделении скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) рекомендуется предусматривать:

- помещения оперативного отдела (диспетчерского поста при количестве выездов скорой медицинской помощи до 20 тысяч в год);

- помещения отдела связи (радиопоста);

- помещение подразделения по обеспечению медицинской эвакуации инфекционных больных;

- помещение хозрасчетного отдела;

- помещение аптеки (аптечного склада);

- помещение дистанционно-консультативного поста (центра);

- помещение транспортного подразделения (отдела);

- помещение отдела информатизации и вычислительной техники;

- помещение организационно-методического отдела скорой медицинской помощи;

- помещение отдела линейного контроля (линейно-контрольной службы);

- помещение отдела (кабинета) статистики с архивом;

- помещение отдела госпитализации;

- помещение подстанции скорой медицинской помощи;

- помещения филиалов (постов, трассовых пунктов) скорой медицинской помощи;

- помещение для кабинета подготовки к работе медицинских укладок;

- кабинет для приема амбулаторных больных;

- помещение для хранения медицинского оснащения выездных бригад скорой медицинской помощи;

- помещение для хранения запаса лекарственных препаратов и медицинских изделий, включая наркотические, психотропные, сильнодействующие и ядовитые препараты;

- кабинет (комнату) заполнения документов;

- комнаты отдыха для медицинских работников и водителей автомобилей скорой медицинской помощи;

- помещение для приема пищи работниками;

- учебный(ые) класс(ы) (при количестве выездных бригад скорой медицинской помощи 5 и более);

- кабинет психологической разгрузки (при количестве выездных бригад скорой медицинской помощи 5 и более);

- административно-хозяйственные помещения (помещения для сбора медицинских отходов, для хранения баллонов с газами);

- помещение для автономного источника электропитания;

- кабинет старшего водителя, отапливаемый гараж, крытые стоянки-боксы, огороженную площадку с твердым покрытием для стоянки санитарного автотранспорта;

- санитарно-бытовые помещения для медицинских работников, включая душевые комнаты;

- помещения (кабинеты) руководителей;

- помещения отделения (кабинета) дезинфекции и стерилизации;

- помещения отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи;

- помещения бухгалтерии;

- помещения отдела кадров;

- помещения планово-экономического отдела;

- помещения административно-хозяйственных отделов и служб;

- кабинет предрейсовых и послерейсовых медосмотров водителей;

- иные помещения, необходимые для обеспечения функционирования станции (отделения) скорой медицинской помощи.

Рисунок 1 - Станция скорой медицинской помощи

В структуре медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, в целях обеспечения централизованного приема обращений (вызовов) населения за скорой медицинской помощью, незамедлительной передачи вызовов выездным бригадам скорой медицинской помощи, оперативного управления и контроля за работой выездных бригад скорой медицинской помощи создается оперативный отдел.

Оперативный отдел возглавляет заведующий, на должность которого назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "скорая медицинская помощь".

Структура и штатная численность оперативного отдела устанавливаются руководителем медицинской организации, в составе которой создан оперативный отдел, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 7 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н.

Основными функциями оперативного отдела являются:

- обеспечение круглосуточного централизованного приема вызовов скорой медицинской помощи с обязательной аудиозаписью телефонного разговора;

- сортировка обоснованности вызовов скорой медицинской помощи по поводам вызова, срочности и профильности направления выездных бригад скорой медицинской помощи;

- незамедлительная передача вызовов выездным бригадам скорой медицинской помощи;

- оперативное управление и контроль за работой выездных бригад скорой медицинской помощи;

- организация медицинской эвакуации пациентов в соответствии со схемой маршрутизации медицинской эвакуации в медицинские организации;

- осуществление взаимодействия подразделений службы скорой медицинской помощи с экстренными оперативными службами, в том числе службой пожарной охраны, службой реагирования в чрезвычайных ситуациях, полицией, аварийной службой газовой сети, службой "Антитеррор";

- учет работы санитарного транспорта;

- сбор оперативной статистической информации, ее анализ и принятие решений по обеспечению своевременного выполнения вызовов;

- анализ оперативной деятельности медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, в которой создан оперативный отдел, и разработка мероприятий по ее улучшению;

- иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оснащение оперативного отдела осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 8 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н.

В структуре оперативного отдела рекомендуется предусматривать:

- диспетчерскую для приема вызовов скорой медицинской помощи;

- диспетчерскую направления выездных бригад скорой медицинской помощи на вызов;

- справочную (кабинет стола справок);

- врачебно-консультативное бюро (врачебно-консультативный пост (центр)).

Врачебно-консультативное бюро (врачебно-консультативный пост (центр)) предназначено для проведения дистанционных консилиумов врачей, снятия и расшифровки ЭКГ, оказания консультативной помощи персоналу выездных бригад скорой медицинской помощи, врачам медицинских организаций при отсутствии в них профильных специалистов (определение необходимости направления в медицинскую организацию выездных экстренных консультативных бригад скорой медицинской помощи или выездных бригад скорой медицинской помощи для обеспечения медицинской эвакуации пациента в профильную медицинскую организацию), населению (по вопросам оказания неотложной медицинской помощи на дому до прибытия выездной бригады скорой медицинской помощи, либо медицинских работников отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, либо иных медицинских работников), а также в целях осуществления сортировки поступающих в оперативный для вызовов скорой медицинской помощи в неотложной форме для решения вопроса направления на указанные вызовы медицинских работников отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению.

В оперативном отделе рекомендуется предусматривать:

- помещения диспетчерской для приема вызовов скорой медицинской помощи;

- помещения диспетчерской направления выездных бригад скорой медицинской помощи на вызов;

- помещения справочной (кабинета стола справок);

- помещения врачебно-консультативного бюро (врачебно-консультативного поста (центра)).

В городах с населением 100 тыс. человек и более, а также при наличии более пяти медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в оперативном отделе может быть организован отдел госпитализаций, координирующий обеспечение своевременной госпитализации пациентов, нуждающихся в оказании медицинской помощи в условиях стационара, в том числе женщин с патологией беременности, и контролирующий наличие свободных коек в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в экстренной форме в стационарных условиях. При этом в городах с населением 500 тыс. человек и более, а также при наличии более десяти медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, отдел госпитализаций может быть организован в качестве самостоятельного структурного подразделения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь.

Рисунок 2 - Современное рабочее место фельдшера (медицинской сестры) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи

В целях совершенствования организационно-методического руководства деятельности, координации, взаимодействия медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, в рамках оказания скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации по решению органа государственной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации в структуре одной из медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, может быть создан организационно-методический отдел скорой медицинской помощи. Задачи и функции организационно-методического отдела станции скорой медицинской помощи, утвержденные приказом Минздрава России от 14 августа 2002 г. N 265 "Об организационно-методическом отделе станции скорой медицинской помощи", могут быть переданы организационно-методическому отделу скорой медицинской помощи медицинской организации по решению органа государственной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации.

Организационно-методический отдел скорой медицинской помощи возглавляет заведующий, на должность которого назначается специалист, соответствующий требованиям, предъявляемым Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утверждёнными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 июля 2009 г. N 415н, по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье".

Структура и штатная численность организационно-методического отдела скорой медицинской помощи устанавливаются главным врачом (руководителем медицинской организации) с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением N 1 к настоящим методическим рекомендациям.

Основными функциями организационно-методического отдела скорой медицинской помощи являются:

- обеспечение организационно-методического руководства деятельности медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, в том числе по ведению статистического учета и отчетности, в рамках оказания скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации;

- участие в разработке целевых программ и других документов по совершенствованию оказания скорой медицинской помощи;

- участие в планировании деятельности и развитии скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации;

- участие в системе мониторинга оказания скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации;

- подготовка предложений по совершенствованию оказания скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации;

- сбор и анализ информации о деятельности медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, в рамках оказания скорой медицинской помощи в субъекте Российской Федерации;

- обеспечение оперативной информацией главного внештатного специалиста по скорой медицинской помощи субъекта Российской Федерации и органа государственной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации;

- иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Оснащение организационно-методического отдела скорой медицинской помощи осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным приложением N 2 к настоящим методическим рекомендациям.

В структуре организационно-методического отдела скорой медицинской помощи рекомендуется предусматривать кабинет медицинской статистики с архивом.

В организационно-методическом отделе скорой медицинской помощи рекомендуется предусматривать:

- помещения (кабинеты) сотрудников организационно-методического отдела;

- помещение кабинета медицинской статистики с архивом;

- помещение для специального компьютерного оборудования (сервера) для хранения и анализа единой информации о деятельности медицинских организаций (подразделений) скорой медицинской помощи.

В целях организации оказания скорой медицинской помощи и осуществления круглосуточного контроля качества оказания скорой медицинской помощи населению в медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, может организовываться бригада для осуществления контрольных выездов скорой медицинской помощи (далее - линейно-контрольная служба). Количество бригад линейно-контрольной службы определяется, исходя из штатного расписания медицинской организации, в которой она организована. Бригада линейно-контрольной службы может включать в свой состав врача скорой медицинской помощи и водителя автомобиля скорой медицинской помощи.

Линейно-контрольная служба подчиняется непосредственно руководителю (при наличии - заместителю руководителя по оперативной работе, руководителю оперативного отдела) медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь.

Основными функциями линейно-контрольной службы являются:

- организация и контроль оказания скорой медицинской помощи;

- организация работы выездных бригад скорой медицинской помощи при проведении медицинской сортировки, оказании скорой медицинской помощи и медицинской эвакуации больных и пострадавших, организация взаимодействия выездных бригад скорой медицинской помощи при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций до момента прибытия на место ЧС бригад медицины катастроф или старших должностных лиц станции скорой медицинской помощи;

- консультативная помощь и контроль качества работы старших врачей станции (отделения) скорой медицинской помощи, выездных бригад скорой медицинской помощи и других подразделений медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь;

- контролирование решения вопросов своевременного реагирования и преемственности оказания медицинской помощи;

- контролирование выполнения правил внутреннего трудового распорядка в медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, принятие мер по устранению выявленных нарушений.

В удаленных или труднодоступных населенных пунктах (участках населенных пунктов), вдоль автомобильных дорог для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи могут организовываться филиалы (посты, трассовые пункты) скорой медицинской помощи, являющиеся структурными подразделениями медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.

Трассовый пункт создается в районах с высокой загруженностью автомобильных дорог и может размещаться на базе стационарного поста ГИБДД МВД России или в специально оборудованном помещении, расположенном на участке автомобильной дороги с повышенной аварийностью. Целью создания трассового пункта является сокращение времени оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме пациентам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, на месте происшествия на закрепленном участке автомобильной дороги посредством максимального приближения скорой медицинской помощи к местам с высокой интенсивностью поступления вызовов, а также оказания скорой медицинской помощи пациентам, непосредственно обратившимся в трассовый пункт.

Медицинские работники трассового пункта оказывают скорую медицинскую помощь в экстренной форме пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в радиусе до 30 км от места дислокации трассового пункта. Водители автомобилей скорой медицинской помощи, санитары-водители, фельдшеры скорой медицинской помощи, фельдшеры-водители скорой медицинской помощи трассовых пунктов могут быть дополнительно обучены и аттестованы на спасателя.

Трассовый пункт оснащается стационарной и мобильной радиостанциями, средством подвижной радиотелефонной связи для обеспечения устойчивой связи с медицинской организацией (её структурным подразделением) скорой медицинской помощи, другими медицинскими организациями, в зоне ответственности которых находится данный участок автомобильной дороги, а также постами ГИБДД МВД России, расположенными на данной автомобильной дороге.

Станция скорой медицинской помощи, отделение скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи) может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций, оказывающих медицинскую помощь.

Порядок организации деятельности врача скорой медицинской помощи изложен в приложении N 15 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. N 388н.

Квалификационные характеристики работников, осуществляющих свою деятельность в медицинских организациях, оказывающих скорую медицинскую помощь, регламентированы приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения". Квалификационные характеристики, содержащиеся данном приказе, применяются в качестве нормативных документов, а также служат основой для разработки должностных инструкций, содержащих конкретный перечень должностных обязанностей с учетом особенностей труда работников медицинских организаций.

Следует подчеркнуть, что в соответствии с подпунктом 5 пункта 1 статьи 16 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относится организация оказания населению субъекта Российской Федерации скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации. В этой связи целесообразным является утверждение органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья нормативных правовых актов, регламентирующих организацию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи населению субъекта Российской Федерации. В данных нормативных правовых актах следует определить:

- перечень медицинских организаций, оказывающих скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

- зоны ответственности медицинских организаций, оказывающих скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

- перечень медицинских организаций, в которые осуществляется медицинская эвакуация пациентов, с указанием профилей заболеваний поступающих пациентов.

При решении вопроса о выборе медицинских организаций для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования органам государственной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации и территориальным фондам обязательного медицинского страхования целесообразно учитывать степень готовности указанных медицинских организаций к оказанию скорой медицинской помощи. Одним из критериев готовности медицинских организаций к оказанию скорой медицинской помощи может стать количество выполняемых вызовов скорой медицинской помощи в сутки: медицинскую организацию, выполняющую более 20 вызовов скорой медицинской помощи в сутки, целесообразно считать готовой к оказанию скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

Организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи

Основной целью деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи является оказание скорой медицинской помощи, в том числе на месте вызова скорой медицинской помощи при осуществлении медицинской эвакуации.

Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему профилю подразделяются на общепрофильные, специализированные, экстренные консультативные, акушерские, авиамедицинские.

Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на бригады анестезиологии-реанимации, педиатрические, педиатрические анестезиологии-реанимации, психиатрические, акушерско-гинекологические.

В состав выездных бригад скорой медицинской помощи входят медицинские работники медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь.

Действующая редакция приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" определяет следующий состав выездных бригад скорой медицинской помощи:

- Фельдшерская общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи включает одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного санитара-водителя, либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного водителя, либо двух фельдшеров-водителей скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "А" или "В"),

- Врачебная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи включает одного врача скорой медицинской помощи и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо одного врача скорой медицинской помощи, одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного санитара-водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи, одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного водителя (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "В").

- Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, педиатрическая специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации включают одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю выездной бригады скорой медицинской помощи), двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру-анестезиста) и одного санитара-водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю выездной бригады скорой медицинской помощи), двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру-анестезиста) и одного водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю выездной бригады скорой медицинской помощи), одного специалиста со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру-анестезиста) и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "С" соответствующего профиля).

- Психиатрическая специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи, педиатрическая специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи, акушерско-гинекологическая специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи включают одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю выездной бригады скорой медицинской помощи), двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного санитара-водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю выездной бригады скорой медицинской помощи), двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи (врача-специалиста по специальности, соответствующей профилю выездной бригады скорой медицинской помощи), одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "С" соответствующего профиля).

- Акушерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает одного акушера и одного санитара-водителя, либо одного акушера и одного водителя (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "А" или "В").

- Выездная экстренная консультативная бригада скорой медицинской помощи включает врача-специалиста (консультанта) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру-анестезиста) и одного санитара-водителя, либо врача-специалиста (консультанта) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру-анестезиста) и одного водителя, либо врача-специалиста (консультанта) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, одного специалиста со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру-анестезиста) и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "С" соответствующего профиля).

- Авиамедицинская бригада скорой медицинской помощи включает не менее одного врача скорой медицинской помощи или врача анестезиолога-реаниматолога и не менее одного специалиста со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру - анестезиста).

Планируемые изменения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" предполагают утверждение следующего состава выездных бригад скорой медицинской помощи:

- Фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного санитара-водителя, либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и одного водителя, либо двух фельдшеров-водителей скорой медицинской помощи, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (брата) и санитара-водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (брата) и водителя (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "А" или "В").

- Фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи, предназначенная только для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в неотложной форме, включает либо одного фельдшера скорой медицинской помощи и водителя, либо одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного санитара-водителя, либо одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "А" или немедицинского автомобиля с укладкой общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи).

- Врачебная выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо одного врача скорой медицинской помощи и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо одного врача скорой медицинской помощи, одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного санитара-водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи, одного фельдшера скорой медицинской помощи и одного водителя, либо врача скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (брата) и санитара-водителя, либо врача скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (брата) и водителя, либо врача скорой медицинской помощи, фельдшера скорой медицинской помощи и фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо врача скорой медицинской помощи, двух фельдшеров скорой медицинской помощи и санитара-водителя, либо врача скорой медицинской помощи, двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо врача скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (брата) и фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо врача скорой медицинской помощи, фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (брата) и санитара-водителя, либо врача скорой медицинской помощи, фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (брата) и водителя (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "В"),

- Врачебная выездная бригада скорой медицинской помощи, предназначенная только для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в неотложной форме, включает либо одного врача скорой медицинской помощи и водителя, либо одного врача скорой медицинской помощи и одного санитара-водителя (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "А" или немедицинского автомобиля с укладкой общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи).

- Выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, в том числе предназначенная для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи новорожденным, включают либо врача-анестезиолога-реаниматолога, двух медицинских сестер-анестезистов и санитара-водителя, либо врача-анестезиолога-реаниматолога, двух медицинских сестер-анестезистов и водителя, либо врача-анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста и санитара-водителя, либо врача-анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста и водителя (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "С" соответствующего профиля).

- Психиатрическая выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо врача-психиатра, двух фельдшеров скорой медицинской помощи и санитара-водителя, либо врача-психиатра, двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо врача-психиатра, фельдшера скорой медицинской помощи и санитара-водителя, либо врача-психиатра, фельдшера скорой медицинской помощи и водителя, либо врача-психиатра, фельдшера скорой медицинской помощи, санитара и водителя, либо врача-психиатра, санитара и фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "В").

- Педиатрическая выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо врача-педиатра, двух фельдшеров скорой медицинской помощи и санитара-водителя, либо врача-педиатра, двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо врача-педиатра, фельдшера скорой медицинской помощи и фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо врача-педиатра, фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (брата) и санитара-водителя, либо врача-педиатра, фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (брата) и водителя, либо врача-педиатра, медицинскую сестру (брата) и фельдшера-водителя скорой медицинской помощи, либо врача-педиатра, фельдшера скорой медицинской помощи и санитара-водителя, либо врача-педиатра, фельдшера скорой медицинской помощи и водителя, либо врача-педиатра и фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "В").

- Акушерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо одного акушера и одного санитара-водителя, либо одного акушера и одного водителя, либо акушера, фельдшера скорой медицинской помощи и санитара-водителя, либо акушера, фельдшера скорой медицинской помощи и водителя, либо акушера и фельдшера-водителя скорой медицинской помощи" (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "А" или "В").

- Выездная экстренная консультативная бригада скорой медицинской помощи включает либо врача-специалиста (консультанта) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру-анестезиста) и одного санитара-водителя, либо врача-специалиста (консультанта) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, двух специалистов со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру-анестезиста) и одного водителя, либо врача-специалиста (консультанта) отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, одного специалиста со средним медицинским образованием (фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру-анестезиста) и одного фельдшера-водителя скорой медицинской помощи (с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса "В" или "С" соответствующего профиля).

- Авиамедицинская выездная бригада скорой медицинской помощи комплектуется медицинскими работниками в индивидуальном порядке исходя из типа воздушного судна и повода для вызова скорой медицинской помощи.

Автомобиль скорой медицинской помощи класса "А", как правило, предназначен для транспортировки пациентов, не нуждающихся в оказании медицинской помощи в экстренной форме, в сопровождении медицинского персонала, а также для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации в неотложной форме.

Автомобиль скорой медицинской помощи класса "В" предназначен для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации и медицинской эвакуации пациентов силами общепрофильных выездных бригад скорой медицинской помощи, а также некоторых специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи (педиатрическая, психиатрическая).

Автомобиль скорой медицинской помощи класса "С" (реанимобиль) предназначен для оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации в экстренной форме и медицинской эвакуации пациентов силами специализированных выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации, в том числе предназначенных для оказания скорой медицинской помощи новорожденным.

Рекомендуемые штатные нормативы станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи), предусмотренные приложением N 4 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава России от 20 июня 2013 N 388н, включают минимальное количество должностей медицинских и прочих работников. Указанные штатные нормативы могут быть скорректированы руководителями медицинских организаций в сторону увеличения за счёт ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации и из иных предусмотренных законодательством Российской Федерации источников финансового обеспечения.

Выездная бригада скорой медицинской помощи в оперативном отношении подчиняется старшему врачу станции (отделения) скорой медицинской помощи или старшему фельдшеру оперативного отдела медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, старшему смены медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, фельдшеру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи (медицинской сестре по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи).

Выездная бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции:

а) осуществляет незамедлительный выезд (выход в рейс, вылет) на место вызова скорой медицинской помощи;

б) оказывает скорую медицинскую помощь на основе стандартов медицинской помощи, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента;

в) определяет медицинскую организацию для оказания пациенту медицинской помощи;

г) осуществляет медицинскую эвакуацию пациента при наличии медицинских показаний;

д) незамедлительно передает пациента и соответствующую медицинскую документацию уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения (стационарного отделения скорой медицинской помощи) медицинской организации, который незамедлительно принимает пациента с отметкой в карте вызова скорой медицинской помощи времени и даты поступления, времени и даты приема пациента, фамилии и подписи принявшего;

е) незамедлительно сообщает фельдшеру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их бригадам скорой медицинской помощи (медицинской сестре по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их бригадам скорой медицинской помощи) об окончании выполнения вызова и его результате;

ж) обеспечивает медицинскую сортировку больных (пострадавших) и устанавливает последовательность оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, травмах или иных состояниях.

Выездная бригада скорой медицинской помощи вызывает специализированную выездную бригаду скорой медицинской помощи или выездную экстренную консультативную бригаду скорой медицинской помощи (при их наличии на территории обслуживания) в случаях, когда состояние пациента требует использования специальных методов и сложных медицинских технологий, выполняя на месте до ее прибытия максимально возможный объем медицинской помощи собственными силами и средствами.

Выездные бригады скорой медицинской помощи создаются с учетом необходимости обеспечения круглосуточной посменной работы, численности населения, средним радиусом территории обслуживания, средней нагрузки на одну бригаду скорой медицинской помощи в сутки, коэффициентом загрузки бригад скорой медицинской помощи.

Общепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи рекомендуется формировать исходя из следующих примерных нормативов:

в районах компактного проживания населения (с высокой плотностью населения) при длине радиуса территории обслуживания равной 20 км - одна бригада на 10 тысяч обслуживаемого взрослого населения, одна бригада на 10 тысяч обслуживаемого детского населения;

в районах с низкой плотностью населения при длине радиуса территории обслуживания равной 30 км - одна бригада на 9 тысяч населения, 40 км - одна бригада на 8 тысяч населения, 50 км - одна бригада на 7 тысяч населения, свыше 50 км - одна бригада на 6 тысяч населения.

Специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи рекомендуется формировать из примерного норматива - одна бригада на каждые 100 тысяч обслуживаемого населения.

Руководитель медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь, может осуществлять профилизцию выездных бригад скорой медицинской помощи по поводам к вызову.

С целью контроля за предоставлением автомобилям скорой медицинской помощи права на первоочередное движение в намеченном направлении по отношению к другим участникам движения в автомобиле скорой медицинской помощи может быть установлен автомобильный видеорегистратор.

При прибытии на место дорожно-транспортного происшествия первой (до прибытия других экстренных оперативных служб) выездная бригада скорой медицинской помощи обеспечивает обозначение места дорожно-транспортного происшествия с целью предотвращения наезда на его участников, транспортные средства, участвовавшие в дорожно-транспортном происшествии, и участников оказания первой помощи пострадавшим в дорожно-транспортном происшествии посредством размещения на проезжей части или обочине дороги автомобиля скорой медицинской помощи с включенными специальными световыми сигналами.

При оказании скорой медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия или в местах с недостаточной или ограниченной видимостью выездным бригадам скорой медицинской помощи необходимо использовать специальную одежду и другие средства индивидуальной защиты, предусмотренные действующим законодательством.

Курение в автомобилях скорой медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" запрещено.

Рисунок 3 - Вертолет, используемый для оказания скорой медицинской помощи

Правила и поводы для вызова выездной бригады скорой медицинской помощи

Вызов скорой медицинской помощи может осуществляться:

- по телефону путем набора номеров "03", "103", "112" и (или) номеров телефонов медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь;

- с помощью коротких текстовых сообщений (SMS);

- при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь;

- при поступлении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, заполненной в электронном виде карточки вызова из информационных систем экстренных оперативных служб.

Короткие текстовые сообщения (SMS) предназначены, в первую очередь, для вызова скорой медицинской помощи лицами с ограниченными возможностями, в том числе слабослышащими гражданами (при наличии технической возможности). При этом короткие текстовые сообщения (SMS), с помощью которых может быть осуществлен вызов скорой медицинской помощи, должны содержать необходимую информацию для решения вопроса о необходимости направления на вызов скорой медицинской помощи выездной бригады скорой медицинской помощи.

При поступлении вызова скорой медицинской помощи фельдшер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинская сестра по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи осуществляет следующие действия:

1. Сообщает вызывающему абоненту свой персональный номер и фиксирует:

- фамилию, имя, отчество (при наличии) вызывающего абонента;

- номер телефона, с которого осуществляется вызов;

- при необходимости номер телефона, по которому можно уточнить информацию по поступившему вызову скорой медицинской помощи;

- адрес вызова скорой медицинской помощи или места происшествия;

- пути подъезда к адресу вызова или месту происшествия, его общеизвестные ориентиры или координаты в системе глобальной спутниковой навигации ГЛОНАСС и GPS;

- фамилию, имя, отчество (при наличии), пол, возраст пациента (при отсутствии информации - его пол и примерный возраст);

- жалобы пациента, внешние проявления (признаки) его состояния (заболевания), возможный механизм получения пациентом травмы (в случае травмы или дорожно-транспортного происшествия), имеющиеся у пациента хронические заболевания.

2. При необходимости разъясняет вопросы оказания первой помощи.

3. При невозможности самостоятельно ответить на поставленные вопросы (или определить повод к вызову) осуществляет переадресацию (перевод) вызова скорой медицинской помощи медицинскому работнику, располагающему необходимой информацией, либо предоставляет сведения о способе получения такой информации, либо переадресует вызов на дистанционно-консультативный пост (центр) для проведения старшими врачами станции (отделения) скорой медицинской помощи указанного поста (центра) дальнейшей сортировки, регистрации вызова, оказания дистанционной консультативной помощи (по вопросу оказания неотложной медицинской помощи на дому до прибытия выездной бригады скорой медицинской помощи, медицинских работников отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, иных медицинских работников), а также в целях решения вопроса о необходимости направления на вызов медицинских работников отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи, исходя из состояния пациента.

4. На основании полученной информации принимает решение:

- о направлении на вызов скорой медицинской помощи соответствующей выездной бригады скорой медицинской помощи;

- о перенаправлении (переводе) вызова скорой медицинской помощи либо в экстренные оперативные службы в соответствии с их компетенцией для организации экстренного реагирования, либо в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую по месту пребывания пациента (при поступлении вызова, не относящегося к территории обслуживания медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь), либо на "телефон доверия" для оказания психологической помощи обратившемуся лицу, либо в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в неотложной форме, либо в информационно-консультативный токсикологический центр или центр (отделение) острых отравлений медицинской организации для консультирования обратившегося лица, либо в территориальный центр медицины катастроф.

5. При необходимости предоставляет лицу, осуществляющему вызов скорой медицинской помощи, рекомендации:

- обратиться в соответствующую медицинскую организацию с предоставлением её адреса и телефона;

- приступить к выполнению мероприятий по оказанию первой помощи;

- организовать встречу выездной бригады скорой медицинской помощи (при наличии возможности);

- обеспечить выездной бригаде скорой медицинской помощи беспрепятственный доступ к пациенту и содействовать созданию безопасных условий для оказания скорой медицинской помощи, включая принятие мер к изоляции домашних животных;

- подготовить для представления выездной бригаде скорой медицинской помощи документы пациента (документ, удостоверяющий личность, полис обязательного медицинского страхования, медицинскую документацию - при наличии);

- оказать содействие в транспортировке пациента в автомобиль скорой медицинской помощи при осуществлении медицинской эвакуации.

Выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов скорой медицинской помощи с учетом проводимой сортировки обоснованности вызовов скорой медицинской помощи по поводам вызова, срочности и профильности направления выездных бригад скорой медицинской помощи, а также с учетом формы оказания скорой медицинской помощи.

В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются:

- нарушения сознания, представляющие угрозу жизни;

- нарушения дыхания, представляющие угрозу жизни;

- нарушения системы кровообращения, представляющие угрозу жизни;

- психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

- внезапный болевой синдром, представляющий угрозу жизни;

- внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов, представляющие угрозу жизни;

- травмы любой этиологии, представляющие угрозу жизни;

- термические и химические ожоги, представляющие угрозу жизни;

- внезапные кровотечения, представляющие угрозу жизни;

- роды, угроза прерывания беременности;

- дежурство при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации, оказание скорой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме. При необходимости вызов может быть переадресован в отделение (кабинет) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)) для оказания медицинской помощи в неотложной форме.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

- внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

- внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;

- констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

Перечень поводов для вызова скорой медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента изложен в приложении N 3 к настоящим методическим рекомендациям.

При совершении противоправных действий в отношении членов выездной бригады скорой медицинской помощи либо имущества медицинской организации необходимо подать сигнал тревоги в правоохранительные органы или в частное охранное предприятие с использованием средства радиосвязи и (или) мобильного абонентского комплекта автоматизированной навигационно-диспетчерской системы управления с возможностью использования глобальной навигационной спутниковой системы ГЛОНАСС и GPS. При этом, находясь в автомобиле скорой медицинской помощи, работникам выездной бригады скорой медицинской помощи целесообразно заблокировать двери автомобиля скорой медицинской помощи.

В случае угрозы жизни и здоровью медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи со стороны больных (пострадавших) или окружающих их лиц оказание скорой медицинской помощи осуществляется после обеспечения сотрудниками полиции безопасных условий для доступа к пациентам и их осмотра медицинскими работниками выездной бригады скорой медицинской помощи.

Организация медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи

При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация выездными бригадами скорой медицинской помощи, которые доставляют пациента в приемное отделение (стационарное отделение скорой медицинской помощи) медицинской организации.

Медицинская эвакуация включает в себя:

- санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую воздушными судами;

- санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи.

Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (далее - медицинская организация, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи).

Выбор профиля выездной бригады скорой медицинской помощи и медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной по времени транспортной доступности до места расположения медицинской организации и профиля медицинской организации, куда будет доставляться пациент.

Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:

- с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации) - медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады;

- из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи - руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе)) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением) по согласованию с руководителем (заместителем руководителя по лечебной работе) или дежурным врачом (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе)) медицинской организации, в которую планируется осуществить медицинскую эвакуацию.

Подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной медицинской организации и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствии с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации.

Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь.

Вопросы оказания скорой медицинской помощи изложены в клинических рекомендациях (протоколах) оказания скорой медицинской помощи, разработанных и утвержденных Российским обществом скорой медицинской помощи. Данные клинические рекомендации опубликованы в сети "Интернет" на сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки Минздрава России www.femb.ru.

В стационарном отделении скорой медицинской помощи скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается по медицинским показаниям:

- при самостоятельном обращении пациента;

- при доставке пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи.

По завершении медицинской эвакуации медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения (стационарного отделения скорой медицинской помощи) медицинской организации и информирует фельдшера по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента.

Санитарно-авиационная эвакуация осуществляется в случаях:

- тяжести состояния пациента, требующей его скорейшей доставки в медицинскую организацию, при наличии технической возможности использования авиационного транспорта и невозможности обеспечить санитарную эвакуацию в оптимальные сроки другими видами транспорта;

- наличия противопоказаний к медицинской эвакуации пострадавшего наземным транспортом;

- удаленности места происшествия от ближайшей медицинской организации на расстояние, не позволяющее доставить пациента в медицинскую организацию в возможно короткий срок;

- климатических и географических особенностей места происшествия и отсутствия транспортной доступности;

- масштабов происшествия, не позволяющих выездным бригадам скорой медицинской помощи осуществить медицинскую эвакуацию другими видами транспорта.

Медицинская эвакуация при дорожно-транспортных происшествиях осуществляется в медицинские организации, в структуре которых созданы травмоцентры.

В случае смерти пациента в автомобиле скорой медицинской помощи выездная бригада скорой медицинской помощи обязана незамедлительно сообщить об этом фельдшеру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестре по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи и получить разрешение на транспортировку тела умершего пациента в медицинскую организацию судебно-медицинской экспертизы. После завершения транспортировки тела умершего пациента осуществляется санитарная обработка салона автомобиля скорой медицинской помощи.

В случае обнаружения умершего (погибшего) пациента, имеющего признаки насильственной смерти или при подозрении на нее, а также умершего (погибшего) неизвестного гражданина, при выполнении вызова скорой медицинской помощи выездная бригада скорой медицинской помощи обязана известить об этом территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации по субъекту Российской Федерации. В этом случае транспортировка тела умершего (погибшего) пациента автомобилем скорой медицинской помощи не допускается и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле".

Организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций
(М.В. Быстров, И.П. Миннуллин, В.Э. Шабанов, Г.В. Циника)

В связи с тем, что подразделения скорой медицинской помощи принимают непосредственное участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций (далее - ЧС), вопросы взаимодействия служб скорой медицинской помощи и медицины катастроф имеют первостепенное значение.

Для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, организации и оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС создана и функционирует Всероссийская служба медицины катастроф (далее - Служба), которая является функциональной подсистемой Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС).

Служба представлена соответствующими органами управления, силами и средствами на федеральном, межрегиональном, региональном, муниципальном и объектовом уровнях. Функции органов повседневного управления выполняют на региональном уровне - территориальные центры медицины катастроф (ТЦМК), на межрегиональном уровне - межрегиональные центры медицины катастроф, на федеральном уровне - Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Минздрава России.

Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что пострадавшим при ЧС оказываются все виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь (доврачебная, врачебная, специализированная); скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь. Особое значение для спасения жизни пострадавших имеют организация и оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде.

В соответствии с постановлением Правительства России от 26 августа 2013 г. N 734 "Об утверждении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф" структура, состав сил и средств службы медицины катастроф на региональном уровне (на уровне субъекта Российской Федерации) определяются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Выездные бригады скорой медицинской помощи в период ликвидации медико-санитарных последствий ЧС работают в системе службы медицины катастроф и выполняют основную роль по оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим в ЧС в догоспитальном периоде и их медицинской эвакуации в лечебные учреждения.

Организация и оказание скорой медицинской помощи пораженным в ЧС осуществляется в пределах безопасных для медицинских работников границ зоны ЧС (вблизи зоны ЧС). В очаге поражения проводятся аварийно-спасательные работы, требующие от участников специальной подготовки, экипировки и оснащения (т.е. наличия аттестации на проведение определенного вида аварийно-спасательных работ). Следовательно, помощь, которая оказывается сотрудниками аварийно-спасательных формирований, не являющимися немедицинскими работниками, в очагах ЧС, может быть определена как первая помощь (приказ Минздравсоцразвития России от 04.05.2012 N 477н "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи").

Основой организации медицинской помощи пострадавшим в ЧС является система этапного лечения пострадавших с их эвакуацией по назначению. Наличие большого числа пострадавших при различных чрезвычайных ситуациях создает существенные сложности при организации и оказании медицинской помощи. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС определяются сложившейся медико-тактической обстановкой и зависят от многих факторов (число пострадавших, характер и тяжесть поражения, состояние и потенциал имеющихся в зоне и вблизи зоны ЧС медицинских сил и средств, транспортная доступность, возможности медицинской эвакуации и др.). Значительно осложняется ситуация, когда при ЧС имеются разрушения и вывод из строя объектов здравоохранения (станции скорой медицинской помощи, больницы и т.д.). При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС требуется особая организация работы органов управления здравоохранением и медицинских организаций. В условиях ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, особенно при массовом поступлении пострадавших, как правило, возникает потребность в привлечении дополнительных медицинских сил и средств в зону (вблизи зоны) ЧС. Вместе с тем, на этапах медицинской эвакуации в связи с оперативной обстановкой объем медицинской помощи пострадавшим может быть сокращен и ограничен лечебными мероприятиями по устранению жизнеугрожающих состояний, а также подготовкой к медицинской эвакуации и ее обеспечением. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим в ЧС представлены в клинических рекомендациях по медицине катастроф.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС четкая организация работы выездных бригад скорой медицинский помощи имеет важнейшее значение.

Оптимальным организационным требованием к оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим в ЧС в догоспитальном периоде является соблюдение правила "золотого часа". Вместе с тем, с учетом конкретных условий ЧС это правило далеко не всегда выполнимо.

При возникновении чрезвычайной ситуации с медико-санитарными последствиями выездные бригады скорой медицинской помощи, как правило, первыми прибывают к месту происшествия.

Информация о ЧС по каналам системы оповещения 112, 03, 103 поступает медицинской сестре (фельдшеру) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи (далее - ССМП) и оперативному дежурному по ТЦМК.

При поступлении информации о ЧС медицинская сестра (фельдшер) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи ССМП немедленно передает ее старшему врачу станции (отделения) скорой медицинской помощи. При поступлении сигнала о крупной ЧС старший врач станции (отделения) скорой медицинской помощи через медицинскую сестру (фельдшера) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи ССМП направляет к месту ЧС по возможности необходимое количество выездных бригад скорой медицинской помощи, а при отсутствии данных о числе пострадавших целесообразно выделение не менее 2 выездных бригад скорой медицинской помощи. Медицинская сестра (фельдшер) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи ССМП в обязательном порядке информирует о возникновении ЧС и направленных выездных бригадах скорой медицинской помощи оперативного дежурного по ТЦМК. Принимаются меры по уточнению масштаба и характера чрезвычайной ситуации, наличию пострадавших и их числа.

В течение всего периода ликвидации медико-санитарных последствий ЧС работа оперативно-диспетчерской службы и деятельность выездных бригад скорой медицинской помощи осуществляется в соответствии с планом работы ССМП при возникновении ЧС.

Территориальный центр медицины катастроф выполняет функции штаба по организации медицинской помощи в ЧС и осуществляет координацию действий медицинских сил и средств, включая подразделения и выездные бригады скорой медицинской помощи, привлекаемых для оказания медицинской помощи пострадавшим.

В догоспитальном периоде к оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим в ЧС, кроме выездных бригад скорой медицинской помощи, привлекаются бригады экстренного реагирования (БЭР), авиамедицинские бригады (АМБ), бригады трассовых пунктов экстренной медицинской помощи ТЦМК, с которыми должно быть организовано взаимодействие. В случае, если первой на место ЧС прибывает медицинская бригада ТЦМК, руководитель данной бригады осуществляет руководство проведением лечебно-эвакуационных мероприятий в зоне (вблизи зоны) ЧС и осуществляет координацию работы прибывающих выездных бригад скорой медицинской помощи.

В соответствии с планом оповещения при ЧС вступает в действие система оповещения ответственных лиц здравоохранения, в том числе руководителей органов управления здравоохранением субъекта Российской Федерации - руководителя службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации, главных врачей и дежурного персонала медицинских организаций.

Старший медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи (далее - руководитель бригады скорой медицинской помощи), прибывшей на место ЧС первой, до прибытия старших руководителей (руководители ТЦМК и станции скорой медицинской помощи, бригады экстренного реагирования ТЦМК, руководители органа государственной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации - руководители службы медицины катастроф субъекта Российской Федерации) является ответственным за организацию и оказание медицинской помощи пострадавшим в догоспитальном периоде. Прибывающие бригады поступают в его распоряжение. Если первой к месту ЧС прибывает фельдшерская общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи, а врачебные общепрофильные и специализированные выездные бригады прибывают позже, оперативное руководство организацией оказания медицинской помощью в зоне ЧС переходит от фельдшерской общепрофильной выездной бригады скорой медицинской помощи к врачебной общепрофильной или специализированной выездной бригаде скорой медицинской помощи (до прибытия руководителей ТЦМК или органа государственной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации).

До прибытия старших руководителей и БЭР ТЦМК руководитель бригады скорой медицинской помощи на месте происшествия:

- докладывает старшему врачу станции (отделения) скорой медицинской помощи о прибытии к месту ЧС и постоянно находится на связи с ним;

- представляется руководителю аварийно-спасательными работами (АСР);

- определяет безопасные для медицинского персонала границы зоны поражения и безопасное место работы бригады СМП (в случае прибытия выездной бригады скорой медицинской помощи на место происшествия первой (до приезда аварийно-спасательных служб), ее руководитель выбирает безопасное место для работы самостоятельно);

- осуществляет взаимодействие с руководителями других спасательных служб - (МЧС России, МВД России);

- уточняет медико-тактическую обстановку; устанавливает наличие и число пострадавших и погибших, тяжесть поражения; нуждаемость в дополнительных силах и средствах;

- докладывает старшему врачу станции (отделения) скорой медицинской помощи/медицинской сестре (фельдшеру) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи ССМП оперативные данные о масштабе и характере ЧС, о числе пострадавших и прогноз; потребность в силах и средствах; согласовывает маршруты медицинской эвакуации пострадавших в медицинские организации; в дальнейшем докладывает новые данные каждые 15-30 мин, а при внезапном изменении обстановки - немедленно;

- определяет место сортировочной и эвакуационной площадок с учетом путей эвакуации в непосредственной близости от зоны поражения, исключая воздействие поражающих факторов ЧС на медицинский персонал и пострадавших;

- определяет место стоянки санитарного автотранспорта и организует работу выездных бригад скорой медицинской помощи, рациональные пути подъезда и отъезда санитарного автотранспорта, в том числе с учетом оптимальной для складывающейся ситуации и особенностей местности "эвакуационной петли";

- распределяет обязанности медицинских работников своей и прибывших бригад;

- организует участие медицинских работников в аварийно-спасательных работах при неукоснительном соблюдении ими мер собственной безопасности (при условии наличия у привлекаемых к выполнению аварийно-спасательных работ медицинских работников соответствующей документально подтвержденной специальной подготовки и аттестации на право выполнения соответствующего вида аварийно-спасательных работ).

Руководитель бригады скорой медицинской помощи, первой прибывшей к месту происшествия, руководит действиями медицинских работников по оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме, организует работу на сортировочной и эвакуационной площадках, проводит медицинскую сортировку, определяет очередность госпитализации.

В процессе медицинской сортировки необходимо определить:

1) Нуждающихся в скорой медицинской помощи в экстренной форме по жизненным показаниям - пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями, нарастающими, опасными для жизни расстройствами основных жизненно-важных функций организма (Пострадавших, имеющих несовместимые с жизнью поражения, в отдельную группу не выделять).

2) Не нуждающихся в скорой медицинской помощи в экстренной форме на данном этапе, тех, кому медицинская помощь может быть оказана во вторую очередь - пострадавших с тяжелыми или средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни.

3) Пострадавших с легкими повреждениями, не нуждающихся в оказании медицинской помощи на данном этапе.

Основной задачей выездных бригад скорой медицинской помощи при ЧС в догоспитальном периоде является оказание скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим и в минимально короткие сроки проведение их медицинской эвакуации санитарным автотранспортом для госпитализации в профильные медицинские организации, имеющие возможности для оказания медицинской помощи пострадавшим в адекватном объеме. Как правило, это многопрофильные специализированные стационары, в которых оказывается медицинская помощь в экстренной форме (межмуниципальные медицинские центры, больницы скорой медицинской помощи, ведущие региональные и федеральные медицинские учреждения). При нестабильном тяжелом состоянии пациента допустима его медицинская эвакуация выездной бригадой скорой медицинской помощи в ближайшую стационарную медицинскую организацию для стабилизации жизненно-важных функций организма. После стабилизации состояния пациент должен быть эвакуирован в медицинскую организацию, имеющую возможности для оказания медицинской помощи в исчерпывающем объеме.

При необходимости и наличии возможности осуществляется санитарно-авиационная эвакуация пострадавших в ЧС в стационарные медицинские организации в сопровождении авиамедицинских бригад.

Медицинская сестра (фельдшер) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи ССМП информирует дежурных врачей стационаров о числе и профиле пораженных, направляемых в их адрес для экстренной госпитализации.

По окончании медицинских мероприятий в зоне (вблизи зоны) ЧС руководитель выездной бригады скорой медицинской помощи докладывает старшему врачу станции (отделения) скорой медицинской помощи, предоставляет необходимые данные для составления донесения о ЧС по форме с приложением списка пострадавших.

В случае продолжительной по времени деятельности по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, если подразделения скорой медицинской помощи продолжают работу в зоне (вблизи зоны) ЧС, дважды в сутки - в 8-00 и в 20-00 местного времени - заполняются последующие донесения о ЧС. Заключительное донесение может заполняться только в случае летального исхода всех пораженных. Обычно последующие и заключительные заключения заполняются специалистами ТЦМК, т.к. при продолжительной по времени ЧС именно ТЦМК осуществляет дальнейшее оперативное руководство мероприятиями по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

По прибытии бригады экстренного реагирования ТЦМК или старших медицинских начальников руководитель выездной бригады скорой медицинской помощи докладывает о проведенных мероприятиях, передает управление оказанием медицинской помощи и медицинской эвакуацией пораженных руководителю бригады ТЦМК и поступает в его распоряжение. Руководитель бригады ТЦМК остается на месте ЧС до окончания спасательных работ.

Выездные бригады скорой медицинской помощи продолжают оказывать медицинскую помощь пострадавшим и проводят их медицинскую эвакуацию в лечебные учреждения до последнего пострадавшего. Убытие выездных бригад скорой медицинской помощи из зоны ЧС осуществляется по решению старшего медицинского начальника, согласованному с руководителем аварийно-спасательными работами.

Опыт медицинского обеспечения мероприятий по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС свидетельствует о том, что наилучшие результаты снижения показателей догоспитальной летальности, частоты и тяжести последующих осложнений у пострадавших достигаются при четкой согласованности действий всех привлекаемых оперативных служб, в первую очередь, скорой медицинской помощи и медицины катастроф.

Список литературы

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Постановление Правительства Российской Федерации от 21.05.2007 N 304 "О классификации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.08.2013 N 734 "Об утверждении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф".

4. Основы организации лечебно-эвакуационного обеспечения при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций: Пособие для врачей / Лобанов Т.П., Сахно И.И., Гончаров С.Ф. и др. М.: ВЦМК "Защита", 2001.

5. Организация медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях / Сахно В.И., Захаров Г.И., Карлин Н.Е., Пильник Н.М. СПб.: Фолиант, 2003.

6. Организация медицинского обеспечения при террористическом акте в г. Беслане / Гончаров С.Ф., Крюков А.П., Крюков В.И., Шабанов В.Э. // Медицина катастроф. 2004.

7. О медицинском обеспечении пострадавших в военных конфликтах/ Гончаров С.Ф., Бобий Б.В., Власенко И.И. // Гражданская защита. 2011. N 8.

8. Проблемы разработки клинических рекомендаций в области медицины катастроф/ Быстров М.В., Саввин Ю.Н., Акиньшин А.В. // Медицина катастроф. - 2013. - N 3. - С. 33-35.

9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

Приложение N 1

Рекомендуемые штатные норматив
организационно-методического отдела скорой медицинской помощи медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь

N п/п	Наименование должности	Количество должностей
		менее 1 млн. чел. в субъекте России	1-2 млн. чел. в субъекте России	более 2 млн. чел. в субъекте России
1.	Заведующий отделом - врач-методист	1	1	1
2.	Врач-методист	1	2	3
3.	Врач-статистик	1	1,5	2
4.	Фельдшер	1	1,5	2
5.	Медицинский статистик	1	2	3
6.	Программист	1	1	2
7.	Инженер по компьютерной технике	1	1	2

Приложение N 2

Стандарт
оснащения организационно-методического отдела скорой медицинской помощи медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь

N п/п	Наименование оборудования (оснащения)	Количество, шт.
1.	Лазерное или струйное многофункциональное устройство с функциями копирования, печати, сканирования	1
2.	Персональная электронная вычислительная машина (системный блок, монитор с диагональю экрана не менее 48,26 см, клавиатура, мышь, программное обеспечение)	1 на медицинского работника
3.	Сервер	1
4.	Офисное кресло	по потребности
5.	Компьютерный стол	по потребности
6.	Тумба к компьютерному столу	по потребности

Приложение N 3

Поводы для вызова скорой медицинской помощи

Положительный ответ на любой из нижеперечисленных вопросов предполагает необходимость реанимационной поддержки при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации ("красный поток" - время доезда до 10 минут):

1. Пациент не дышит?

2. Пациент без сознания?

3. У пациента сильное продолжающееся кровотечение?

4. У пациента отсутствует пульс/сердцебиение?

5. Пациента внезапно парализовало?

6. У пациента внезапно пропало зрение?

7. У пациента чувство нехватки воздуха?

8. У пациента сильная сдавливающая боль в груди?

9. У пациента внезапно появилась сильная боль в животе?

10. У пациента внезапно похолодела и побледнела конечность?

11. У пациента травма с угрозой жизни (ДТП; кататравма; рельсовая травма; колото-резаное или огнестрельное ранение туловища, шеи, головы; обширные ожоги или отморожения и др.)?

12. У ребенка до 3-х лет температура свыше 39°С?

Перечень поводов для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме ("желтый поток" - время доезда до 20 минут)

N п/п	Повод для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме
	а) нарушения сознания, представляющие угрозу жизни:
1.	Астматический статус
2.	АД высокое, судороги с потерей сознания
3.	ОНМК
4.	Засыпало
5.	Нарушение речи
6.	Отравление лекарственное
7.	Отравление грибами
8.	Отравление кислотой
9.	Отравление бытовыми ядами
10.	Отравление щёлочью
11.	Отравление СДЯВ
12.	Отравление угарным газом
13.	Отравление неизвестным ядом
14.	Отнялась речь
15.	Обморок
16.	Повешение
17.	Поражение молнией
18.	Электротравма
19.	Передозировка наркотиков
20.	Теряет сознание
21.	Травма головы с потерей сознания
22.	Утопление
23.	Эпилептический статус
	б) нарушения дыхания, представляющие угрозу жизни:
24.	Аллергия, задыхается
25.	Астматический статус
26.	Бронхиальная астма, приступ удушья
27.	Инородное тело бронхов
28.	Инородное тело гортани
29.	Отёк лёгких
30.	Одышка, остро развившаяся
31.	Одышка у ребёнка
32.	Отёк Квинке
33.	Подавился, задыхается
34.	Острый стеноз гортани
	в) нарушения системы кровообращения, представляющие угрозу жизни:
35.	АД высокое, судороги без потери сознания
36.	АД высокое, рвота
37.	Приступ аритмии
38.	Боли в области сердца, головная боль, высокое АД (острое заболевание)
39.	Боли в области сердца, головная боль, одышка (острое заболевание)
40.	Беременность, высокое АД
41.	Острый коронарный синдром
42.	Отёк лёгких
43.	Падение давления, понос
44.	Падение давления, рвота
45.	Сердечная астма
46.	Слабость в руке и/или ноге, онемение конечности (состояние, связанное с подъёмом АД)
	г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц:
47.	Галлюцинации
48.	Психоз, агрессивный больной
49.	Шизофрения, обострение
50.	Угроза суицида
	д) внезапный болевой синдром, представляющий угрозу жизни:
51.	Беременность, боли в животе
52.	Боли в животе, жидкий стул (дети до 3 лет)
53.	Глаукома, острый приступ
	е) внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов, представляющие угрозу жизни:
54.	Жидкий стул, рвота (дети до 3 лет)
55.	Инородное тело глаза
56.	Инородное тело ноги (дети до 3 лет)
57.	Инородное тело руки (дети до 3 лет)
58.	Инородное тело уха (дети до 3 лет)
59.	Посинел
60.	Ребёнок до 1 года, независимо от повода
61.	Реакция на прививку, кожный зуд (дети до 3 лет)
62.	Рвота (дети до 3 лет)
63.	Рвота с кровью
64.	Судороги, приступ
65.	Сахарный диабет, кома
66.	Сыпь (рвота, судороги, повышение температуры)
67.	Сахарный диабет, "плохо" (гликемия свыше 15 ммоль/ литр)
68.	Температура, насморк, кашель (дети до 3 лет)
69.	Температура свыше 38° (дети до 3 лет)
70.	Температура, сыпь (дети до 3 лет)
71.	Температура, одышка (дети до 3 лет)
72.	Температура, рвота (дети до 3 лет)
73.	Температура, рвота, жидкий стул (дети до 3 лет)
74.	Перевозки по направлениям из поликлиник и из дома, требующие оказания медицинской помощи в экстренной форме пациентам в пути: - дети до 1 года, - острая хирургическая патология, - ОКС, - OHMK, - беременные на родоразрешение
	ж) травмы любой этиологии, представляющие угрозу жизни:
75.	Вскрыл вены
76.	Оторвало руку
77.	Оторвало пальцы
78.	Оторвало кисть
79.	Оторвало ногу
80.	Оторвало стопу
81.	Перелом ключицы
82.	Перелом костей таза
83.	Падение с высоты
84.	Попал в станок (производственная травма)
85.	Ранение травматическим оружием
86.	Резаная рана ноги
87.	Резаная рана руки
88.	Ребёнок упал с коляски, с кроватки
89.	Травма ноги
90.	Травма головы
91.	Травма позвоночника
92.	Травма руки
93.	Травма лица
94.	Травма глаза
95.	Травма живота
96.	Травма груди, задыхается
97.	Травма рёбер, задыхается
98.	Травма ротовой полости
99.	Травма таза
100.	Травма половых органов
101.	Упал на улице
	з) термические и химические ожоги, представляющие угрозу жизни:
102.	Ожог кипятком
103.	Ожог паром
104.	Ожог химический
105.	Ожог пламенем
106.	Обморожение
107.	Переохлаждение
	и) внезапные кровотечения, представляющие угрозу жизни:
108.	Желудочное кровотечение
109.	Кровохарканье впервые возникшее
110.	Кровотечение из горла
111.	Кровотечение легочное
112.	Кровотечение маточное, послеродовое
113.	Кровотечение кишечное
114.	Кровотечение из мочевого пузыря после дренажа
115.	Кровотечение из варикозных расширенных вен, трофических язв конечностей
	к) роды, угроза прерывания беременности:
116.	Беременность, маточное кровотечение
117.	Беременность, температура
118.	Беременность, рвота
119.	Беременность, судороги
120.	Беременность, угроза прерывания
121.	Внематочная беременность
122.	Роды
123.	Роды домашние
	л) дежурство при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации, оказание скорой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации:
124.	Аварийная посадка самолёта
125.	Авария на железной дороге
126.	Пожар
127.	Теракт
128.	Угроза теракта
129.	Массовая катастрофа

Перечень поводов для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме ("зеленый поток")

N п/п	Повод для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме
	а) внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства:
1.	Аллергия, сыпь, отёк, температура (без нарушения функции дыхания)
2.	Инородное тело ноги (кроме детей до 3 лет)
3.	Инородное тело руки (кроме детей до 3 лет)
4.	Инородное тело уха без нарушения функции (кроме детей до 3 лет)
5.	Кровотечение после удаления зуба
6.	Онкобольной, боли
7.	Отёк гениталий
8.	Отёк лица
9.	Ожог глаз сваркой
10.	Перегревание
11.	Тепловой удар
12.	Укус домашним животным
13.	Укус пчелой или другим насекомым (без нарушения функции дыхания)
14.	Болит ухо (дети до 3 лет)
15.	Ожог солнечный
	б) внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства:
16.	АД свыше обычного, болит голова и сердце
17.	Асцит (увеличение живота в объёме, боли, одышка)
18.	Болит живот, жидкий стул (кроме детей до 3 лет)
19.	Болит живот, пожелтел
20.	Выпадение матки
21.	Болит сердце, болит голова, высокое АД (в анамнезе хроническое заболевание)
22.	Болит сердце, болит голова, одышка (в анамнезе хроническое заболевание)
23.	Выпадение прямой кишки
24.	Головокружение
25.	Одышка у хронического больного
26.	Головная боль, рвота
27.	Жидкий стул (без крови и чёрного стула)
28.	Жидкий стул, рвота (кроме детей до 3 лет)
29.	Кровохарканье (с ранее установленным заболеванием, не впервые возникшее)
30.	Кровь в моче
31.	Обострение у больного известного хронического заболевания (без потери сознания, без признаков кровотечения, резкого внезапного ухудшения состояния)
32.	Перевозки больных по направлениям медработников из амбулаторно-поликлинических учреждений и из дома, не требующие оказания медицинской помощи в экстренной форме пациентам во время транспортировки, за исключением ОКС, ОНМК, острой хирургической патологии
33.	Перекосило лицо
34.	Психические расстройства (деменции, не социально опасные, без угрозы суицида)
35.	Плохо, сводит лицо
36.	Почечная колика (при сохранении мочеиспускания)
37.	Пневмония
38.	Реакция на прививку (кожный зуд, кроме детей до 3 лет)
39.	Рвота (кроме детей до 3 лет)
40.	Слабость в руке, онемела (в анамнезе хроническое заболевание, состояние не связанное с подъёмом АД)
41.	Слабость в ноге, онемела (в анамнезе хроническое заболевание, состояние не связанное с подъёмом АД)
42.	Сыпь (без рвоты, судорог, температуры)
43.	Сахарный диабет, плохо (гликемия до 15 ммоль на литр)
44.	Температура, болит поясница
45.	Температура, жидкий стул
46.	Температура, сыпь (кроме детей до 3 лет)
47.	Температура, одышка (кроме детей, до 3 лет)
48.	Температура, рвота (кроме детей до 3 лет)
49.	Температура, рвота, жидкий стул (кроме детей до 3 лет)
	в) констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях)

Академик РАН, профессор

С.Ф. Багненко