Приложение 3. Корешок и форма медицинского свидетельства о смерти N 106/у-98

Приложение 3

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/У-98

                                                          _______ N _____

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия __ N ____)

Дата выдачи "____" _____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________

2. Возраст _____________________ 3. Дата смерти _________________________

                                                   (число, месяц, год)

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число _____, месяц _____, год _____, число месяцев ____

и дней жизни _____

5. Место рождения _______________________________________________________

                            (наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти __________

_________________________________

                           Подпись получателя _____________________

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

Министерство здравоохранения Российской Федерации		Код формы по ОКУД
Наименование учреждения здравоохранения ______________________________ ______________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача		Медицинская документация форма N 106/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07.08.98 N 241

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ                        __СЕРИЯ__ N ___

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ N ___)

Дата выдачи "____" _____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________________

__________________________________________________________________

2. Пол: мужской - 1, женский - 2

3. Дата рождения: год ____________, месяц ______________, число _________

4. Дата смерти: год ____________, месяц ______________, число _________

5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный - 1, недоношенный - 2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении _______ грамм - 1, число месяцев _______ и дней жизни _______ - 2, каким по счету был ребенок у матери - 3, возраст матери - 4

7.* Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область, (край) __________, район __________, город - 1, село - 2 ________, улица _________________________, дом _______________, кв. _____________

8. Место смерти: республика, область (край) _____________, район __________ город - 1, село - 2 _____________________

9. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3

10.* Национальность умершего ___________________________________________

11.* Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4, неизвестно - 5

12.* Образование высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и ниже - 6, неизвестно - 7

13.* Где и кем работал умерший _________________________________________

14. Смерть произошла от заболевания - 1, несчастного случая, не связанного с производством, - 2, несчастного случая, связанного с производством, - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти не установлен - 6

15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год ______ месяц ______ число ______:

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2, дорожно-транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочие - 6

место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) _________

8. Причина смерти

I.а) ________________________________________________________ | | | | | |

        (болезнь или состояние, непосредственно приведшее     | | | | | |

                             к смерти)                        |-+-+-+-+-|

  б) ________________________________________________________ | | | | | |

         (патологические состояния, которые привели к         | | | | | |

              возникновению вышеуказанной причины)            |-+-+-+-+-|

  в) ________________________________________________________ | | | | | |

         (основная причина смерти указывается последней)      |-+-+-+-+-|

  г) ________________________________________________________ | | | | | |

           (внешние причины при травмах и отравлениях)        |-+-+-+-+-|

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти,         | | | | | |

но не связанные с болезнью или патологическим состоянием,     | | | | | |

приведшим к ней _____________________________________________ | | | | | |

_____________________________________________________________ | | | | | |

_____________________________________________________________ \---------/

9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),

9.2. в процессе родов (аборта),

9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

9.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть, - 1, врачом, лечившим умершего, - 2, фельдшером - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5

17. Я, врач (фельдшер) __________________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество

должность _______________________________________________________________

Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения за больным - 3, вскрытия - 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти

I.а) ________________________________________________________ | | | | | |

       (болезнь или состояние, непосредственно приведшее      | | | | | |

                             к смерти)                        |-+-+-+-+-|

  б) ________________________________________________________ | | | | | |

   (патологические состояния, которые привели к возникновению \---------/

                      вышеуказанной причины)

  в) ________________________________________________________ | | | | | |

        (основная причина смерти указывается последней)       \---------/

  г) ________________________________________________________ | | | | | |

          (внешние причины при травмах и отравлениях)         \---------/

II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не

связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим

к ней _______________________________________________________ | | | | | |

_____________________________________________________________ \---------/

19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),

19.2. в процессе родов (аборта),

19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

19.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.

_________________________________________________________________________

Печать учреждения здравоохранения или частнопрактикующего врача

Подпись выдавшего свидетельство о смерти

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется в органе ЗАГС

20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.

"__" ______________ 20__ г.       Подпись врача ________________

Печать органа ЗАГС

______________________________

* Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери.